肾上腺素和血管加压素在心肺复苏中的评价.docVIP

肾上腺素与血管加压素在心肺复苏中的评价 原著观点：心肺复苏中肾上腺素当为首选药物2000年8月15日，美国心脏协会（AHA）在《Circulation》杂志上颁布了新的国际心肺复苏与心血管急救指南2000，新指南在关于心脏停搏中应用升血压药物上，对肾上腺素在心肺复苏中的作用未做大改动，但强调了血管加压素的可能作用与希望。肾上腺素应用于心脏停搏的患者，主要因该药具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性。其肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血。①关于肾上腺素的使用剂量。一系列动物实验研究显示，肾上腺素发挥最佳效应的范围为0.045-0.20mg/kg。新指南沿用1992年指南的建议：首次剂量静推1mg，如无效可增大剂量，可逐渐增加剂量（1、3、5mg），或根据体重增加剂量（0.1mg/kg），或直接使用中等剂量（每次5mg）。有研究表明，较大剂量的肾上腺素（0.07-0.20mg/kg）能够改善血流动力学，增加心脏停搏患者的冠脉灌注压，改善自主循环的恢复率，但同样也可能导致复苏后心脏功能不全，因此，不推荐首剂大剂量应用肾上腺素。②给药方式。常规方法为静脉推注，每3-5分钟重复1次；气管内给药吸收作用良好，但适当给药剂量尚不清楚；心内注射因危险性较大，不推荐常规使用；有时可能需要持续静脉滴注，剂量与标准静脉推注法相似（可以将1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中，滴速1-4μg/min）。③不利因素。主要是其β肾上腺素能样作用，可增加心肌做功，产生室性心律失常、减少心内膜下的血供及复苏后心功能不全等。这些也引起了人们对该药是否有利于心肺复苏产生争议。血管加压素是一种抗利尿激素。当给药剂量大到一定程度时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药，是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用，并可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用则相对较轻，对脑血管尚有扩张作用。因该药没有β-肾上腺素能样活性，故在CPR中应用时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。研究表明，血管加压素和肾上腺素对CPR的治疗都可以产生较好的疗效，二者在心脏停搏短时间内的治疗效果相似，而如果心脏停搏时间较长，则较前者疗效好（这是因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响）。因此，血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，可作为除肾上腺素外的另一种备选药物。指南2000建议40单位的血管加压素与1mg肾上腺素的作用相当。然而，由于目前尚缺乏足够的资料，特别是临床方面的试验依据来说明血管加压素确实比肾上腺素优越，另外对该药的安全性也缺乏足够的评价，因此，指南2000尚未明确将其推荐为肾上腺素的替代药。????????????????????????????选自：国际心肺复苏与心血管急救指南??2000Circulation?2000;102?(Suppl) 观点评论：血管加压素在心肺复苏中的作用Wenzel?V,?Lindner?KH医生：（奥地利Leopold-Franzens大学麻醉与重症监护医学部）心肺复苏患者血中内源性精氨酸血管加压素（以后简称血管加压素）浓度升高；且复苏成功者的浓度较死亡者显著升高。这表明，机体在紧急状态下（如心脏停搏）能够释放血管加压素，作为辅助肾上腺素的升血压激素以保持内环境稳定。由此，血管加压素对心肺复苏的影响较以往变得更为重要，在一系列研究对其在改善心肺复苏中的作用进行了评价。1．实验研究??在室颤动物模型中，用不同剂量的血管加压素与最佳的大剂量肾上腺素（200μg/kg）行比较研究发现，0.8U/kg的血管加压素是增加重要脏器血流的最佳药物；同时，血管加压素在改善脑的供氧及减慢室颤的平均节律方面更为突出。不仅如此，停药后，血管加压素对重要脏器血流产生影响的持续时间也较肾上腺素更长。更为重要的是，多数用血管加压素治疗的动物复苏后，恢复自主循环较少出现心动过速。此前，美国心脏协会（AHA）及欧洲复苏委员会（ERC）仍然推荐在高级生命支持（ACLS）中重复应用肾上腺素（尽管尚未证实CPR中重复给予肾上腺素是否有效，或如此应用是否会导致儿茶酚胺中毒）。将重复使用血管加压素与重复使用肾上腺素做一对比发现，冠脉灌注压仅在前3次应用肾上腺素时增加，而在每次应用血管加压素时均可增加；进而所有应用血管加压素的动物均存活，而应用肾上腺素组出现死亡。在复苏后的早期，血管加压素治疗组产生了较高的动脉血压和较低心排指数。猪心模型上，血管加压素组产生了可逆性的心功能抑制作用（肾上腺素组没有发现），然而，它所造成的所有心血管损害都是可逆性的，且不很严重。在给药过程中及之后，血管加压素使肾脏及脾脏血流减少的程度较肾上腺素明显，而对胰腺、肠管