杂物电梯验收检验自检报告.docVIP

设备地点： 报告编号： 杂物电梯 安装验收自检报告 使用登记证号 使用单位 整机编号 设备名称 设备类型 检验类型 安装验收检验 自检日期 xxxxxxxxx电梯有限公司 说明 1.本报告依据国家质量监督检验检疫总局《杂物电梯监督检验规程》[2003版]制定，适用于各电梯公司监督检验后验收自检使用。 2. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 3.使用本报告时，可打印填，也可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改三处以上报告无效。 4.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出 “检验结论”。 5.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 6.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 7.自检报告检验合格：杂物电梯检验项目全部符合检验要求。 8.不合格的杂物电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 9.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报检验”，“同意检验结论，需要整改”。 10.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。 注：本报告由保定市特种设备监督检验所统一编制，各电梯公司可参考选择使用。 xxxxxxx电梯公司 杂 物 电 梯 定 期 检 验 报 告 续报告№： 共 4 页 第 1 页 设备基本信息 使用单位 名称 设备名称产品出厂编号设备注册代码用户设备编号额定速度° 资质证号 有效期： 轿厢尺寸 m× m× m 安装单位 名称 资质证号 有效期： 联系人及电话 检验依据 1、《电梯安装验收规范》(GB10060-1993) 2、国家质量监督检验检疫总局《杂物电梯监督检验规程》[2003版] 3、《杂物电梯》（JG135—2000） 自检结论： 合格 签字： （自检合格章） 年 月 日 监督审核意见： 经检验，符合杂物电梯检验要求，同意申报检验 签字： （自检合格章） 年 月 日 整改措施及结果 复检审核意见： 签字： （ 自检合格章） 年 月 日 xxxxxxx电梯公司 杂 物 电 梯 定 期 检 验 报 告 续报告№： 共 4 页 第 2 页 序号 项类 项目编号 检验项目 需测量 检验结果 结 论 1 1 技术资料 1.1※ 2 1.2※ 安装相关资料 3 1.3※ 改造（大修）相关资料 4 1.4※ 使用相关资料 5 2 机房或机罩 2.1 █ 6 2.2 门窗、消防设施、固定照明、电源插座 █ 7 2.3 安全间距 █ 8 2.4※ 断相、错相保护 9 2.5 电气元件标志及导线端子编号 10 2.6 主电源开关 11 2.7.1 曳引机工作状态 12 2.7.2※ 制动器工作状态