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心血管疾病诊疗常规 第一章 慢性心力衰竭 【概述】 慢性心力衰竭（Chronic heart failure）是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合症。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级： Ⅰ级：只有重体力劳动时出现心力衰竭衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅳ级：休息时出现心力衰竭症状。 【临床特点】 一、左心衰竭 以肺淤血及心排量降低为主要表现。 （一）症状： 1、程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，心源性哮喘。 2、咳嗽、咳痰、咯血。 3、乏力、疲倦、头昏、心慌。 4、少尿及肾功能损害症状。 （二）体征： 1.肺部湿罗音，可伴有胸腔积液。 2.心脏体征，除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 二、右心衰竭 以体循环淤血表现为主 （一）症状： 1.消化道症状：腹胀，食欲不振，恶心、呕吐等。 2.劳力性呼吸困难。 （二）体征： 1.颈静脉充盈，肝脏肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，晚期可出现黄胆，肝功能损害，心源性肝硬化。 2.水肿，双下肢、腰骶部水肿、胸腔和腹腔积液。 3.心脏体征可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 三、全心衰竭 是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭，临床特点既有左心衰竭的表现，也有右心衰竭的表现。 【辅助检查】 一、生化检查：血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损害标记物（TNI或TNT、CKMB）、心衰生物标志物（BNP或NT-proBNP） 二、X线检查： （一）心影增大，以左心房、左心室增大为主。 （二）肺淤血、间质性肺水肿，上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。 三、超声多普勒心动图： （一）左室射血分数（LVEF）降低，≤40%。 （二）可见左心房、左心室扩大或者全心扩大。 四、心电图：描记18导心电图可出现各种心律失常，ST–T改变等。 【诊断】 一、有基础心脏病的病史、症状和体征。 二、有不同程度的呼吸困难，乏力和水肿。 三、X线检查心脏增大、肺淤血征象。 四、心脏超声 心脏扩大，EF≤40%。 【治疗原则】 一、一般治疗： （一）治疗基础心脏病，重症监护（持续心电、血压、血氧饱和度监测），吸氧（必要时用无创呼吸机）。 （二）去除诱因：①常见诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌素治疗。②纠正心律失常。③纠正贫血、电解质紊乱，注意有否肺梗死等。 （三）体力和精神休息。 （四）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，如戒烟、戒酒，控制高血压、高血脂、糖尿病。低脂、低盐饮食，重度心衰应限制入水量。 二、药物治疗： （一）利尿剂治疗 1.适应证：所有心衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β‐受体阻滞剂联合应用。 2.具体应用： 小剂量开始，呋塞米每日20毫克，氢氯噻嗪每日25毫克，并逐渐加量直至尿量增加。氢氯噻嗪每日100毫克，已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。病情稳定后小剂量维持，一般无限期使用。 3.不良反应及处理： （1）电解质紊乱 低钾低镁易诱发心律失常。可及时补充钾、镁盐，合用ACEI、螺内酯。 （2）神经内分泌激活 利尿剂应用可以使其激活，故应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 （3）低血压、氮质血症 过量使用利尿剂可使血压下降，损害肾功能，应减少利尿剂剂量。 （4）出现利尿剂拮抗现象时，可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（1～5毫克/每小时）。②两种和两种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/Kg/min） （二）ACE抑制剂 1.适应证 （1）所有左心室收缩不全患者，除非有禁忌证或不能耐受，均必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。 （2）适用于心衰（轻、中、重度）患者的长期治疗。①ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但不会影响长期应用。②症状改善往往出现于治疗后数周至数月。 2.禁忌证 （1）对ACIE过敏者 （2）孕妇 （3）显著的低血压（收缩压80mmHg） （4）肾功能明显减退（血肌酐水平225.2μmol/L） （5）血钾增高（5.5mmol） （6）双侧肾动脉狭窄 3.应用方法 （1）起始剂量 起始剂量从小剂量开始，例如卡托普利6.25mg，每天两次；培哚普利2mg，一日一次。（见表1） （2）递增方法 一般每隔3～7天，剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。