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肾病内科诊疗常规 武汉市第五医院 目 录 第一章 无症状性血尿和（或）蛋白尿 第二章 原发性肾病综合征 第三章 膜性肾病 第四章 狼疮性肾炎 第五章 糖尿病肾脏病 第六章 高尿酸血症性肾病 第七章 良性小动脉性肾硬化症 第八章 肾静脉血栓 第九章 急性肾盂肾炎 第十章 急性肾损伤 第十一章 慢性肾衰竭 第十二章 肾性贫血 无症状性血尿或（和）蛋白尿 无症状性血尿或（和）蛋白尿（曾称为隐匿性肾炎），是临床上以轻度蛋白或（和）血尿为主要表现，无水肿、高血压及肾损害的一组原发性肾小球疾病，绝大多数患者预后良好。 【诊断标准】 临床上无水肿、高血压及肾功能损害（肾小球滤过率亦正常）。 呈现蛋白尿者，尿蛋白定量应1g/d。 呈现血尿者以镜下血尿为主，偶见肉眼血尿，均为变性红细胞血尿。 能除外其他肾脏疾病。 肾穿刺病理类型多为：肾小球轻微病变；轻度系膜增生性肾小球肾炎；局灶性肾小球肾炎，以及包括上述病理类型的IgA肾病。 【治疗原则】 本病无需特殊治疗，并可从事非体力劳动工作。但患者应定期到医院随诊，化验尿常规及肾功能。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可考虑行扁桃体摘除术。应避免感冒、劳累及使用肾毒性药物（包括西药及中药）。 第二章 原发性肾病综合征 肾病综合症是肾小球疾病引起的一个临床综合症，包括：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③水肿；④高脂血症。除外系统性疾病导致的继发性肾病综合征后，原发性肾病综合症才能成立。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）等。 【诊断标准】 大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）。 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/d）。 水肿（常为明显水肿，并可伴腹水、胸水）。 高脂血症（血清胆固醇和甘油三酯增高）。 上述4条中，前2条为必备条件。因此，具备前2条，再加后2条中1或2条均可确诊肾病综合症。在除外继发性肾病综合症（如狼疮肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及糖尿病肾病等导致的肾病综合征）后原发性肾病综合征才能确诊。 原发性肾病综合征的主要病理类型为微小病变肾病、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病。由于不同病理类型肾小球疾病所致肾病综合症的疗效十分不同，故常需进行肾穿刺病理检查，以指导临床进行有区别的个体化治疗。 原发性肾病综合征的注意并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）。 【治疗原则】 应参考病理类型等因素个体化地制定治疗目标。某些病理类型的肾病综合征应力争治疗后消除尿蛋白，使肾病综合征缓解；但是另一些病理类型的肾病综合征很难获得上述疗效，则应以减轻症状，减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展及防止并发症为治疗重点。 一般治疗 休息 重症肾病综合征患者应卧床，但应注意床上活动肢体，以防血栓形成。 饮食 低盐（食盐每日3.0g），蛋白质摄入量以每日0.8-1.0g/kg为妥，不宜采用高蛋白饮食，要保证热卡（每日126-147kj/kg，即每日30-35kcal/kg），并注意维生素及微量元素补充。 对症治疗 （1） 利尿消肿 有效血容量不足时，可先静脉输注胶体液（如低分子右旋糖酐等血浆代用品，用含糖，不含氯化钠制剂）扩张血容量，然后再予袢利尿剂；无有效血容量不足时，可以直接用袢利尿剂。袢利尿剂静脉给药，首剂给以负荷量，然后持续泵注（如呋塞米40mg从输液小壶给入，然后以每小时5-10mg速度持续泵注，全日量不超过200mg）。袢利尿剂若与作用于远端肾小管或集合管的口服利尿药（如氢氯噻嗪、美托拉宗、罗内酯及阿米洛利）联用，利尿效果可能更好。利尿消肿以每天减少体重0.5-1.0kg为当。注意不应滥输血浆或白蛋白制剂利尿，因为人血制剂来之不易，不应轻易使用，另外，滥用还可能加重肾脏负担，损伤肾功能。 （2） 减少尿蛋白排泄 可服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1，受体阻滞剂。服药期间应密切监测血清肌酐变化，如果血清肌酐上升超过基线的30%，则提示肾缺血（肾病综合征所致有效血容量不足，或过度利尿脱水），应暂时停药。为此，在肾病综合症的利尿期最好不要服用这类药物，以免上述情况发生。 （3） 调血脂治疗 对具有明显高脂血症的难治性肾病综合征病例应服用调酯治疗。以血浆胆固醇增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗。