冠心病诊断治疗举例的分析及其常用原则.ppt

冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则 唐山职业技术学院 王静 治疗： 在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。 （1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄<50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。 （二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点： （1）心绞痛：胸骨后，手掌大，1?15分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心电图动态改变：约30% ? 40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。 （3）动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。 （4）冠脉造影，约99%的准确性，使直径≥200μm的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。 （5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可 “诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。 * * 例1 患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 劳累后\生气诱发，几秒?40分钟/次，部位不定 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。 ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。 否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。 有冠心病家族史。已闭经1年。 入院查体：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（-） ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变 查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常 诊断：胸痛待查 植物神经功能失调？ 更年期综合征？ 经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常 治疗： （1）比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3#，Tid 芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顾虑； （3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。 3个月后，胸痛不适感觉明显减轻, BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置减轻, 余无异常 分析： 1) 患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD危险因素，不考虑冠心病。 2) 患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。 3) 植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。 4) 对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。 5) 可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。 6) 对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。 必要时，可看心理或精神科医生。 例2 患者男性，50岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油1?2分钟后