北京协和医院病案书写要求要点分析.docVIP

病案书写的意义 　　病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 　　病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 完整病案的内容 　　完整病案应包括以下内容： （一）、入院记录，住院病历。 （二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。 （三）、麻醉记录； （四）、手术记录。 （五）、出院记录或死亡记录。 （六）、体温单。 （七）、医嘱单。 （八）、抢救或监护记录。 （九）、化验及其他辅助检查报告单 （十）、特护记录。 入院记录书写内容及格式 由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式： 入院记录 入院日期： 记录日期： 姓名： 性别： 年龄： 病历陈述者： 婚姻： 民族： 籍贯： 职业： 可靠程度： 单位或住址 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求） 　一般情况： 　皮肤、粘膜： 　淋巴结： 　头部及其器官： 　颈部： 　胸部： 　　肺脏： 　　　　心脏： 　　血管： 　腹部： 　生殖器： 　直肠肛门： 　脊柱： 　四肢： 　神经系统： 专科检查 辅助检查 入院诊断 住院医师签名 住院病历的书写内容及格式 由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 　年 龄： 入院日期： 　婚 姻： 记录日期： 　　职 业： 病史陈述者： 　单位或住址： 可靠程度： 主诉：主诉是促使患者本次就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。要求重点突出，有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：上腹痛10年，便血1年，呕血4小时。 现病史：现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面： 1、起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。 ２、主要症状和特点及演变情况：要按其发生的先后次序有层次 的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，及 演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。 3、伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一 步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。 4、发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查， 诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或为患者口述提供的材料均需加引号（“”