病案书写手册要点分析.docVIP

目 录 住院病案首页填写要求 入院记录书写格式及要求 病程记录书写格式及要求 首次病程记录书写格式及要求（患儿入院8小时内完成） 一般病程记录书写格式及要求 阶段小结书写格式及要求 转出（转入）记录书写格式及要求 交接班记录书写格式及要求 术前小结记录 术前讨论 麻醉记录单填写及要求 手术记录及有创操作记录书写格式及要求 手术安全核查表书写格式及要求 术后首次病程记录书写内容及要求 上级医师查房记录书写格式及要求 出院(死亡)记录书写格式及要求 会诊记录单格式及填写要求 危重症病历书写内容及要求 辅助检查化验报告单粘贴要求 医嘱单书写的基本要求 各种知情同意书书写格式及要求 患者授权委托书的书写格式及要求 输血病历的内容及要求 住院病历四级质量管理 住院病案首页填写要求 一、依据《关于使用北京市统一病案首页的通知》[(91)京卫医字第43号]、《转发卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》[京卫医字[2001]133号]和《关于规范住院病案首页填报工作的通知》[京卫医字[2007]17号]文件的规定，书写病案首页。 二、住院病案首页必须在住院病历回收之前，由主管医师将首页各项内容按卫生部有关规定认真填写完毕。凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“无”，或划“--”。 三．具体住院病案首页填写项目说明 1.医疗付款方式应在首页正面左上方“口”内填写适当数字。 2.正确填写第几次入院：如第1次入院，若再入院写“第2次入院”，以后写“第N次入院”。 3.ID号：是患者影像资料号码。 4.病案号：在住院处办手续时获得， 5.患者一般项目填写完全，包括姓名，性别、出生日期、年龄（年 月 日，新生儿出生第1天内写到 小时），1岁以内填写*月*天。民族、国籍。 6.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者，可填写“未提供”外，住院患者入院时要如实填写身份证号。 7.出生地：***省***市，0~1岁北京出生的患儿填写出生医院。 8.现住址：患儿住院前一段时间的住址。 9.户口地址：按户口所在地填写详细地址。 10.父母姓名、身份证号、电话填写完整正确。父母工作单位：指就诊时患儿父母的工作单位。 11.联系人姓名、地址、邮编、电话号码要详细记录。联系人尽量是患儿父母。 12.入院日期（应在开医嘱时间和住院病历记录时间之前）。 13.实际住院天数：入院日与出院日只计算l天。 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 14.转科日期科别：如果超过一次以上的转科，按转科顺序填写。 15.门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师所作出的诊断。 16.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 17.出院诊断：指患者出院时医师所做的确定性诊断。 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断一般应该是： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 （2）其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。包括并发症(含术后麻醉)和伴随疾病等。并发症指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响。 注：禁止书写非诊断名称。如：××术后。 （3）关于每项诊断的书写要求：疾病诊断构成的基本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现十分期和分型。但并非每一诊断包含所有项目。诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。不能写俗称，如：“吸肺”“肠套”“先心”“上感”；不能写英文缩写。 举例：例(1)、结核性脊柱后凸 {病因(结核性)+部位(脊柱)+临床表现(后凸) 例(2)、肺鳞状细胞癌 {部位(肺)+病理改变(鳞状细胞癌)) 例(3)、右下肺炎 {部位(右下肺)+临床表现(炎)} 诊断按下列顺序写： (1)本科疾病在前，其他科疾病在后； (2)主要疾病在前，次要疾病在后； (3)原发疾病在前，继发疾病在后； (4)急性疾病在前，慢性疾病在后； (5)后遗症在前，原手术或疾病史在后； (6)危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后； (7)花费医疗时间多的在前，少的在后。 (4)传染病：如患者在入院期间发现传染病，应及时按规定先报本院医院感染管理科，由感染科上报疾病控制中心[进行网上直报]，同时在首页诊断传染病名称。 18.出院情况：分为“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写。 (1)治愈：指疾病经治疗后，