不孕不育继续教育要点分析.pptVIP

宫腔镜在不孕不育诊治中的作用 冯淑英 概况 宫腔镜检查可以直接窥视宫腔，观察子宫腔的形态、大小，宫内膜情况，宫内病灶的表面、色泽、形状、血管分布, 在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。综合国内外报道,不孕不育症患者宫腔镜检查阳性率为6.3%～48.6%；并可同时进行治疗。 引起不孕不育而且可以用宫腔镜诊治的常见病 子宫内膜息肉 子宫肌瘤（尤其黏膜下肌瘤） 宫腔疤痕和粘连 生殖道的先天畸形 子宫腔内异物 宫角和输卵管间质部或近段的息肉或粘连。 剖宫产切口处宫壁缺损 宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断与治疗 子宫内膜息肉（EP）是不孕的重要原因之一，约占不孕患者的14.5%。 子宫内膜息肉是内膜表面的良性细小突起组织。 构成：一般包括3部分,即少量致密的纤维结缔组织组成的间质;管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体。 子宫内膜息肉的病因 属慢性子宫内膜炎的范畴,与流产、分娩、放置宫内节育器及绝经后子宫内膜菲薄易感染有关。 近年研究提示,它的产生与子宫内膜局部雌激素受体(ＥＲ)、孕激素受体(ＰＲ)有关。通过测定子宫内膜ＥＲ、ＰＲ,发现子宫内膜不同部位ＥＲ、ＰＲ含量不同。息肉局部内膜过度增生,而周围内膜形态正常,提示子宫内膜存在对雌激素效应的差异性。 内膜息肉的临床表现 异常子宫出血：（息肉的大小及多少与症状不成正比） 不孕 ：ＥＰ导致不孕的机理可能与慢性炎症、子宫出血、胚泡种植异常有关 。对不孕症者行宫腔镜检查,证实为宫腔内病变(宫腔粘连、ＥＰ、输卵管起始部阻塞等)所致不孕症100例中,ＥＰ占19%。 流产：息肉刺激子宫收缩。 内膜息肉相关的疾病 子宫内膜异位症：国内外学者对与ＥＰ相关的疾病作了大量研究。Ｋｉｍ等应用宫腔镜检查评价子宫内膜异位症(ＥＭ)患者ＥＰ的发生率,发现不育妇女如果合并ＥＭ,ＥＰ的发生率为46.7%,如果不合并ＥＭ,ＥＰ的发生率仅为16.5%,两者差异有显著性。提示ＥＭ与ＥＰ的发生密切相关。 乳腺癌：术后服用他莫惜芬。 内膜息肉的诊断 B超 宫腔碘油造影 宫腔镜检查可利用其直观及准确的活检,明确宫腔内的病变,是诊断宫腔病变的金标准。Ｋｉｍ发现即使宫腔碘油造影和阴道Ｂ超没有发现内膜息肉,仍有10%的患者合并内膜息肉。因此,宫腔镜检查是不孕患者一项必要的检查。 内膜息肉宫腔镜下所见 部位：可生长在宫腔任何部位，包括宫颈管。 大小数目：因人而异。 形态：多种多样，可为球形、卵圆形或指状突出物，表面光滑，质地柔软，色灰白或微红、鲜红。 内膜息肉的治疗 首选手术治疗; 手术指征:除小的无症状息肉可定期随访或药物治疗外,对有异常阴道出血的生育期患者、TAM服用者、绝经后患者及息肉较大(1.5CM)时均应尽早切除. 手术方式 刮宫:易漏诊,盲目的刮宫使息肉残留率高达50%~80%， 定位后钳夹摘除:不需麻醉,定位准确、快捷、经济,但不能去除息肉的基底部而易复发 (7%~15%) 宫腔镜切除：定位准确，手术范围局限，复发率低,并发症极少，被认为应是首选的手术方式。 保守治疗  药物 宫腔镜对子宫肌瘤的诊断与治疗 概况 子宫肌瘤并不一定都引起不孕或流产，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也有正常妊娠、分娩者，相反也很小的肌瘤而导致不孕流产者，据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤约占1.7%~11.9% 宫肌瘤引起不孕流产的原因 肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致输卵管或宫颈变形造成阻塞影响受孕； 肌瘤妨碍子宫肌肉的收缩，影响精子上行； 肌瘤刺激子宫影响孕卵着床； 壁间肌瘤影响子宫内膜基底层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜血循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损伤而影响孕卵着床发育； 黏膜下肌瘤有出血、糜烂甚至坏死，可引起月经过多，影响孕卵着床而导致不孕或反复流产。 黏膜下肌瘤分型诊断标准 Ｏ型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展; Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展50%; Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展50%。 宫腔镜对纵隔子宫的诊断与治疗 前言 先天子宫畸形的发病率 普通人群—0.1%~1.5% 不孕不育妇女—1%~12% 症状 大部分没有症状 四分之一的患者会发生不孕、流产、 早产、胎位异常、胎儿宫内发育迟缓等 常见种类—子宫纵隔，占80% 子宫纵隔的生殖失败率高：胎儿存活率28% 子宫的发育 上1/3段——成为输卵管 副中肾管 中1/3段——子宫底和子宫体 下1/3段——子宫颈和阴道