广州发展电力集团有限公司不安全事解读.doc

广州发展电力集团有限公司 不安全事件典型案例汇编 广州发展电力集团有限公司 二〇一三年十一月十一日 目 录 案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机 2 案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 3 案例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 5 案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 7 案例五： 设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 9 案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 11 案例七： 擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 14 案例八： 无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 16 案例九： 基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 18 案例十： 违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 20 案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 22 案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 24 案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 27 案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 29 案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 31 运行操作分心，误停循泵跳机 一、事件经过及处理过程 2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。 二、原因分析 直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。 三、总结 本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 一、事件经过及处理过程 2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。 9月4日9：30，检修负责人吴×等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。 二、原因分析 1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。 2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。 此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。 三、总结 本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。 四、附件（照片） #2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 一、事件经过及处理过程 2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈×从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈×由工作爬梯上坠落受轻伤。 二、原因分析 1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。 2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在管理死角。 此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。 三、总结 此次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行风险分析，仔细检查并采取相应