小青龙汤对哮喘的辨证应用.docVIP

小青龙汤对哮喘的辨证应用 江丹 小青龙汤是来自《伤寒论》的传统经方，至今仍有确切的临床指导意义。虽然小青龙汤的传统方义在于解表散寒、温肺化饮，实际上，在临床上适当辨证加减，合理应用，可适用于寒、热、痰、饮等各型哮喘。虽英人痰热较多，但本人多年在治疗哮喘的过程中，应用小青龙汤灵活加减，仍可取得满意疗效，故总结经验与典型验案如下： 一小青龙汤的组方与方解： 《伤寒论》：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“小青龙汤，治咳逆倚息不得卧”。 综《伤寒论》之原意，小青龙汤是用以治疗喘急或咳嗽，表寒内饮，而热像不明显的。 麻黄桂枝：辛温表散、宣肺平喘； 白芍配桂枝：调和营卫、且润肺育阴； 乾姜细辛：温化内饮、兼散表寒； 五味子：温敛肺气、平逆止咳； 半夏：燥湿化痰、降气和胃； 炙甘草：调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。 小青龙汤一派温药组方，但其配伍合理，组方严谨，温而不燥，散而不过，其内外均顾，定喘止咳的作用十分确切。临床治疗哮喘，适当配伍，可改变其温化的特性，仍保留其确切的功效。 二各型哮喘的辨证要点与小青龙汤的灵活加减 哮与喘在中医当有别，古人云：“大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘”《医学正传》。我们今天临床遇之哮喘，实则难以分别开来。但我们的哮喘概念，实际上包括西医的哮喘病、慢性喘息性支气管炎、部分肺气肿等各种以呼吸喘促、胸中憋紧、喉中痰鸣为主症的病证。 根据本人临床体会，哮喘常为以下几个类型，现择几例活用小青龙汤见效者，辨证分析如下： (一)外寒内饮： 患者素体偏寒，或湿盛。消瘦、体弱、畏寒、四肢不温、胸闷气短，又逢外感风寒。卡它，鼻流清涕、头痛、周身困痛、喘促气急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脉沉细。 辨证要点：１内外均无热象；２见于慢性哮喘，体质较弱，但哮喘程度并不甚者，感冒数日或反复外感不清者。 方药选择：小青龙汤原方 麻黄10g 桂枝10g 细辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g (注：此为本人习用剂量) 风寒喘甚者：加射干，杏仁 痰湿内甚者：加川贝，南星 (二)外寒伏热： 此症最为多见。患者患哮喘多年，尤其是长期应用，激素吸入剂者，往往肺内久有郁热，故体或胖、或瘦、手心灼热、易逢外寒，多见卡它，鼻塞流涕、咽痛或音哑、喘促气急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡红、红，或舌尖红、苔白、或薄白，脉沉细，或浮细。 辨证要点：1.内有郁热、外有表寒，或寒湿。2.见于慢性哮喘、体质尚好、激素依赖者。 方药选择：小青龙加石膏汤，原本就是《伤寒论》中的变方，仿此方意，进一步辨证加减。 小青龙汤加减：麻黄10g 桂枝6～10g 细辛5g 乾姜10～6g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g 内有伏热加：石膏10～30g 知母10g 风寒较甚：荆芥6～10g 苏子10g 苏叶10g 喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶苈子10g 莱菔子10g （三）痰热内壅： 此症患者多兼有肺部感染、反复外感、且就诊时外感时日已久、已确化热，且患者多为激素依赖，甚至长期服用抗菌素者，体质或胖或瘦，但肌肤灼热、手心灼热、面目红赤、气热喘促、喉中喘鸣、咳嗽胸痛、痰多色黄、大便秘结、烦躁口干、小便短赤、甚至喘息已极、夜不平卧，此患者听诊常有罗音或支气管哮鸣音。舌红苔黄腻而厚、或黄厚而干、或苔黄、脉浮滑、滑大、滑数。 辨证要点：内有郁热、外感病邪亦已化热，故内外均热。多见哮喘急性发作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量应用内有积热较为明显者。 方药选择：小青龙汤加减，去桂枝 麻黄10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5 加石膏10～30g 黄芩10g大青叶10g（或半枝莲） 痰热甚：加瓜蒌10g 竹茹10g 胸中气结者：加桑白皮10g 桔梗10g 便秘者：加大黄6～10g 桃仁10g (四)痰饮久郁： 此症多见于一些顽、难、重症痰饮久积患者。患者多患病数年，甚至数十年，哮喘、合并外感、肺部感染反复发作，且多有不同程度的阻塞性肺气肿、肺不张、常年依赖激素、扩支等吸入剂甚至激素口服剂、喘促时作、胸闷气促、喉中时紧、咳嗽时作、时轻时重、此患者听诊：肺部常可有痰鸣、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗红、淡红或红绛、苔薄白、或无苔(因病人长期大量用吸入剂者，多无苔)、脉沉细、沉弦。 辨证：1.或寒、或热、或无寒热。2.郁积症状较为明显。 方药选择：小青龙汤加减， 寒饮久郁者：原方加川贝、白芥子。 热痰久郁者：去桂枝，加地龙、青黛、白果。 郁滞难以解散者：加丹参、桃仁。 总之，小青龙汤可以灵活加减，用于临床哮喘以病邪为甚的几乎各种症型，而哮喘发作期已过，以正虚为主，需要以补益为主，适当调