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贵州省建设工程安全施工措施
备案表
工程项目编号:黔( )建安【 】第 号
工程名称:
建设单位:(章)
施工单位:(章)
监理单位:(章)
贵 州 省 建 设 厅 制
填表说明:
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰,并提交下列资料:
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份;以及表中所列安全责任人员资格证书(上岗证书)复印件(附原件备查);[盖企业公章]
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件;
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件;[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件;[盖企业公章]
5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划
6、安全防护、文明施工措施费用使用计划;
7、建筑工程意外伤害保险单(复印件1份);[盖企业公章]
8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章
9、施工现场应急救援预案;
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制;
11、安全文明施工监理规划或实施细则;
12、施工现场临时用电方案;
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计(方案、措施)。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案(附建筑施工图:一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回)
一、工程概况 表1
工程名称 工程造价 万元 工程地址 安全防护文明施工措施费用 万元 建筑面积 m2 结构类型 总高度 m 跨度 m
总层数
层 地上 地下 计划开工日期 年 月 日 计划竣工日期 年 月 日 各方主体 单位名称 资质等级及资质证书号 负责人 联系电话 建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位 施工单位安全生产许可证编号
二、法定代表人委托责任人任命书 表2
本 栏 由 项 目 各 责 任 单 位 填 写 建设单位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定,本单位依法对建设工程安全生产负责,并指派 为项目负责人(电话: )。
单位(章) 法人代表(章)
年 月 日
设计单位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定,本单位依法对设计负责,并指派 为项目设计负责人(证书编号:
电话: )。
单位(章) 法人代表(章)
年 月 日 施工单位 根据《建设工程安全生产管理条例》规定,本单位依法对工程施工安全生产负责,并指派 为项目负责人(证书编号:
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