业务查房混合痔肛肠要点讲解.docVIP

业 务 查 房 姓名：李明秀 学校：成都中医药大学 科室：肛肠科 业务查房 一般资料 姓名：李世涛 住院号：IP211169 登记号：0001413056 科室：肛肠科 床号：31 性别:男 年龄：26岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 籍贯：成都市 入院时间：2014年7月29日 10:51:06 病历记录时间：2014年7月29日 12：04:38 病历叙述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：肛门肿物脱出伴疼痛10天 现病史：10天前，患者因食用辛辣食物后肛门有一肿物突出，便后能自行回纳入肛门，伴肛门疼痛，无解粘液脓血便，无腹痛腹泻，无畏寒发热，今日特来我院就诊，门诊以“混合痔、直肠粘膜脱垂”收入我科。入院证见：肛门有一肿物脱出，般疼痛，无解粘液脓血便，无腹痛腹泻，无畏寒发热。 患病以来，精神食欲尚可，小便正常，大便一日一次。体重无明显变化。 既往史：平素健康状况：良好 既往病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史 传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史 预防接种史:不祥 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他：无特殊 个人史：长期居留地：本地出生，本地居住 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟：无 饮酒：不祥 婚姻史：适龄结婚，配偶情况：体健 家族史：父亲：已故 死因： 所患疾病：无 兄弟姐妹及子女：体健，否认家族中存在遗传性及传染性病史 其他：无特殊 中医查体 望、闻、切：舌质红，苔薄白，脉弦，声音平缓，面色无华 体格检查 一般情况： 体温36.4℃ 脉搏：68次/分 呼吸：20次/分 血压：123/81mmHg 身高：180cm 体重74Kg 发育：正常 营养：良好 表情：自如 步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作 面容：无病容 体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常 皮症：未见皮疹 皮下出血：全身皮肤未见无皮下出血 水肿：全身皮肤未见水肿 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大 瘢痕：全身皮肤未见瘢痕及手术瘢痕 其他表现：无特殊 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突未见压痛，外耳道未见分泌物 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦未见异常，鼻腔未见分泌物 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽 未见异常，声音：正常 颈部：颈部运动：颈软无抵抗 颈动脉：脉搏正常 颈静脉：正常 气管：居中 肝颈静脉回流征 阴性 甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部： 视诊：双侧呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱 叩诊：双肺叩诊呈清音 听诊：双肺呼吸音轻，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 触诊：双肺语颤对称，未闻及胸膜摩擦感 心脏：视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无 异常隆起及凹陷。 触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。 叩诊：心界不大 听诊：心率：68次/分 心律：齐 A2p2 心音S1：有力 心音S2：有力 心音S3无 奔马律：未闻及 杂音：各瓣膜区未闻及杂音 开瓣音：未闻及 心包摩擦音：无 周围血管：无异常血管征 腹部： 视诊：腹部外形正常 脐部：正常 腹围：未测 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张:无 腹壁其他情况：无 触诊：全腹柔软 压痛反跳痛：无压痛反跳痛 波动感：无 振水音：无 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：未触及，Murphy征阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：