危重患者的病情观察2摘要.ppt

危重患者病情观察要点（概述） ICU 1.21 施金雷 病情观察主要包括哪些内容？（三基） （1）一般情况的观察：发育与体形、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。 （2）生命体征的观察。 （3）意识状态的观察。 （4）瞳孔的观察。 （5）心理状态的观察。 （6）特殊检查或药物治疗的观察。 （7）分泌物、排泄物及呕吐物的观察。 什么是危重病人？ 危重病人的病情监测 一般观察 呼吸功能的监测 循环功能的监测 肾脏功能的监测 中枢神经系统的监测 肝脏功能监测 凝血机制的监测 内分泌代谢功能的监测 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 危重病人的病情监测 一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜：主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 饮食与营养 姿势、步态与体位：急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 分泌物、呕吐物与排泄物：包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 睡眠 各型面容 二尖瓣面容 又称风湿性心脏病面容，表现为面色黄而浮肿，面颊暗红，口唇青紫，舌色晦暗，心慌气短等。 各型面容 肝病面容 表现为面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙，甚至出现“古铜色”面容；有的患者眼圈周围灰暗尤其明显，有点像“熊猫眼” 。 各型面容 急性面容 急性面容表现为面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。 各型面容 慢性面容 面色灰暗或苍白，面容憔悴，目光暗淡。 各型面容 苦笑面容 破伤风特有面容 贫血面容 指面色苍白唇舌色淡，表情疲惫，见于各种原因的贫血 生命体征监测 危重病人的病情监测 呼吸功能监测 胸片 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（ 潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等） 危重病人的病情监测 循环功能监测 常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。 休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常与否 　　0.5为正常 　　＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　　1为休克 　　1.5为严重休克，失血30％－50％ 　　2为重度休克，失血50% 中心静脉压（VCP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 危重病人的病情监测 危重病人的病情监测 肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注不足 尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害 尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 危重病人的病情监测 中枢神经系统的监测 昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分 颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷） 瞳孔 1、正常瞳孔：自然光线下直径2~5mm,平均3~4mm. 2、异常瞳孔 散大:直径大于5mm 缩小:直径小于2mm 不等大 危重病人的病情监测 肝脏功能监测 危重病人的病情监测 凝血机制监测 血小板计数(每立方毫米10～30万) 凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 危重病人的病情监测 内分泌代谢功能监测 危重病人的病情监测 免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测 ICU特点及问题 病人无家人陪伴 环境陌生 病痛折磨 束缚多 表达受限 基础护理工作量大 静脉注射用药多 管道护理多 医嘱更改频繁 精神压力大 Company Logo 危重病人的病情监测 T体温 P脉搏 R呼吸 BP血压 应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重 。 应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化 频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义，结合CVP可判断患者心脏功能