第八章社会医疗保险稽核讲解.ppt

第三节 医疗保险基金支付的稽核 医疗保险基金支付的稽核是指通过一定的形成和手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医疗费用支付的活动。它所涉及的对象包括医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门等各方，它是医疗保险支付过程中的一个重要环节。 一、医疗保险基金支付稽核的意义和作用 1．支付的稽核是医保经办机构的主要业务内容之一 2．支付的稽核是医疗费用是否支出的依据 二、支付稽核的组织和人员 由于医疗费用支付在医疗保险经办机构中的重要性，在医疗保险经办机构中有专门的部门和人员承担支付和审核工作。目前，各地医保经办机构基本上都成立了相应的稽核部门，有的地方称为“医审部“或”医审处”，有些地方则称为稽核处。从名称规范上来看，称为稽核处或稽核科往往更规范一些。这些稽核部门具体组织医保支付的审核和鉴定。此外，在医疗保险经办机构签有合同的定点医疗机构，常设有专门的医疗保险窗口（或办公室），由医疗部门或保险经办机构派人负责日常处方、检查和治疗项目的检查、审批。 负责支付稽核的工作人员，应由熟悉医疗保险制度、医疗服务价格与医疗保险财务的人员参加，保险经办机构的医疗保险医生，是在审核中对医疗技术上进行评价，审批的主要负责人。由于医疗服务技术的科学性和复杂性，在支付审核过程中往往还必须依靠一些专门的组织协助进行。对于一些复杂的医疗方案的审核，往往需要听取专