神经病理性痛-崔贵祥要点.ppt

甲钴胺可快速缓解急性期根性症状 甲钴胺1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状 一项临床试验中，试验者就观察了甲钴胺（弥可保针）对于颈椎病的急性期根性症状的疗效，研究者以甲钴胺1.5mg静注后，1小时以内38.7%的病人根性症状就得到明显缓解，而在随后的几个小时以内，总数有61.3%的病人症状都明显减轻，其中，16.1%的病人症状完全消失。提示甲钴胺对于缓解急性期的根性症状有较好作用，且起效快速。 神经病理性痛 甲钴胺是一种有效的神经修复剂 甲钴胺能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经 容易高浓度转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 促进髓鞘形成物质磷脂的合成 促进轴浆转运 促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复 恢复被减少的神经传递物质--乙酰胆碱 神经调控技术主要包括电(磁)刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。 经皮神经电刺激（TENS）、干扰电治疗 韩氏穴位神经电刺激(HANS） 脊髓电刺激(SCS） 经颅磁刺激术(rTMS) 神经病理性疼痛-神经调控技术 神经病理性痛 深部神经刺激技术可以分为： 运动皮层电刺激、 脑深部电刺激、 脊髓电刺激。 脊髓电刺激在神经电刺激的领域应用最为广泛。 脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者） 神经病理性疼痛-手术治疗 所谓脊髓 蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激 临床上多用硬膜外电刺激 鞘内药物输注技术 鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔。 国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物。 一般初次剂量从胃肠外剂量的l％开始，剂量滴定，根据镇痛效果与病人一般情况逐渐调整，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。 神经病理性疼痛-神经调控技术 神经病理性痛 神经病理性疼痛-微创治疗 微创治疗的主要目的为去除感觉神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经恢复。主要包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术，微创治疗也是对患者的一种新的创伤，所以需权衡其对患者的利弊而为。 现代医疗的微创治疗原则是首先明确神经病理性疼痛感觉神经损伤的原因，针对性进行微创治疗。努力促进感觉神经的恢复过程，尽量避免神经毁损治疗。 利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位 对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞 胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构 腰骶段的神经病理性疼痛可行骶裂孔注射 神经病理性疼痛-神经阻滞疗法 神经病理性痛 以无水乙醇、苯酚、甘油等进行化学毁损（渐少） 射频热凝毁损（疗效确切、可控性强） 射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛 肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN 神经病理性疼痛-神经毁损 神经病理性痛 由于神经病理性疼痛病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的心理、精神影响较大 行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛 这一恶性循环 神经病理性疼痛-心理治疗 神经病理性痛 欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐 疾病类型 一线推荐 二线推荐 糖尿病痛性神经病 度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药 阿片类药物、曲马多 带状疱疹后神经痛 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因 辣椒素、阿片类药物 经典三叉神经痛 卡马西平、奥卡西平 手术 中枢性疼痛 加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药 大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多 TCA :三环类抗抑郁药物 5%利多卡因贴剂 (单独使用或联合用药的一部分) Gabapentin (根据不良反应调整剂量, 直至3600mg) 若有疗效加用小剂量TCA 若无效，换成小剂量TCA 阿片类药物 阿片类药物 根据经济情况选用TCA 10-75mg，(根据不良反应调整剂量) 若有疗效，加用gabapentin 若无效，则换成gabapentin 阿片类药物 阿片类药物 一线 二线 三线 神经病理性疼痛的治疗 三环类抗抑郁药; 如amitriptyline 10-75 mg Gabapentin 300-3600 mg 曲马多 150-300 mg 三种一线药物联合应用 选择性5-HT再摄取抑制剂 阿片类药物 全方位治疗 一线 二线 三线 Lamotrigine 200-400 mg 糖尿病痛性神经病 三叉神经痛治疗方案 酰胺咪嗪 最大剂量为1200 mg Gabapentin 最大剂量为2400-3600mg Ox