胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理要点.ppt

术前护理问题 （三）2015-03-12 14:00 血糖过高 与患者胰腺病变致内分泌不足有关。 护理目标：患者血糖维持在正常范围内。 护理措施： 1.遵医嘱定时监测毛细血糖，做好记录，如有异常，及时汇报医生。 2.遵医嘱使用降糖药物。 3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。 4.恢复饮食后，告知患者严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜，注意适度锻炼。 护理评价：2015-03-22 14:00 患者血糖基本维持在正常范围内。 术前护理问题 （四）2015-03-12 14:00 有皮肤完整性受损的可能 与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。 护理目标：病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。 护理措施： 1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。 2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。 3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。 4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。 护理评价：2015-03-15 14:00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。 术前护理问题 （五）2015-03-12 14:00 知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。 护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。 护理措施： 1.向患者介绍疾病的相关知识，检查项目的目的和注意事项。 2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。 3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。 护理评价：2015-03-15 14:00患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。 ? 术前护理问题 （六）2015-03-21 14:00 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。 护理目标：患者体温恢复至正常范围。 护理措施：1.密切观察体温变化，观察生命体征及意识状态。 2.遵医嘱合理使用抗生素。 3. 高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察用药效果。 4. 保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤护理。 护理评价：2015-03-21 16:00 患者体温恢复正常范围。 ? 术后护理问题 (一)2015-03-23 16:00疼痛：与手术创伤有关。 护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。 护理措施： 1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。 2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。 3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹部，床上移动时避免 引流管的牵拉等。 4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。 5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。 护理评价：03-29 08:00患者切口疼痛轻，能忍受。 术后护理问题 （二）2015-03-23 16:00 体液不足的危险：与禁食、引流液丢失等有关。 护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。 护理措施： 1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。 2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。 3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。 4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。 护理评价：03-28 08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。 术后护理问题 （三）2015-03-23 16:00 引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。 护理目标：各引流管在位通畅，有效引流。 护理措施： 1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。定时挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。 2.及时倾倒引流液，保持有效负压。 3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处理。 4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。 护理评价：03-29 08:00 各引流管在引流期间均保持有效引流。 术后护理问题 （四）2015-03-23 16:00 潜在并发症：出血，感染，胆漏等。 护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。 护理措施： 1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。 2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防发生胆漏。 3.感染的预防：病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理，严格无菌操作。 护理评价：03-29 08:00 患者未出现