中医护理文书书写要点.ppt

中医护理文书书写 杨奋群 主要内容： 1.护理文书的概念 2.中医护理文书的 演变过程 3.中医护理文书的组成 4.中医护理文书的格式及书写要求 5.中医护理记录书写的原则 6.文书书写的注意事项 护理文书的概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。 护理文书概念的解释 　　 　　　由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成的一些文书。是护士在进行医疗、护理活动中对患者生命体征的病情变化、各项医疗护理措施落实情况及其效果的详细记录。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等。 临时文书：如入院评估单、健康宣教单、中医护理效果评价表、巡视卡等，医院一般不予保存。 中医护理文书的演变过程 第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规和技术操作规程》 第二次修订： 1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》 中医护理文书的组成 存放在住院大病历内的护理文书（正式文书）： 体温单 医嘱单 护理记录单 1、 危重患者护理记录单 2、 一般患者护理记录单 3、 手术护理记录单 4、血糖记录单 5、压疮、跌倒、坠床高危评分单等 不存放在住院大病历内的护理文书（临时文书）： 入院评估单 健康宣教单 入院介绍、出院指导 中医护理效果评价表 输液卡、巡视卡 卧床病人翻身卡 中医护理文书的格式及书写要求 一、三测单书写 1、体温的绘制： 新入院病人测体温、脉搏、呼吸每天三次，分别为07：00、15：00、19：00，满三天正常后常规15：00每天测量一次。发热病人（如：腋温超过37.4℃）则测6次，即每4小时测一次，满三天正常者改常规测试。物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连。任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5， 2/6， 1/10/14。 请假外出不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 术后体温每日测试三次，三天正常后改常规测试。 2、呼吸的绘制以阿拉伯数字表示，相邻的两次呼吸数上下错开填写在相应时间纵列内。 3、血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 4、总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7：00）填写于该栏目的相应格内。 5、入院、转科、出院、死亡时间、手术等在42℃线下顶格书写。（时间一律用中文书写×时×分）与医嘱时间应一致。 6、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。 7、小便：用“+”表示，入院当日开始填写，以后每日15：00填写一次，C表示导尿，*表示小便失禁。 8、血糖：表示临时医嘱所测随机血糖，如长期监测血糖或两次以上，需建立血糖监测记录单。 9、过敏药物：填写药物名称，如有两种以上药物过敏者，分别在第二日、第三日的相应栏内依次填写。如做皮试结果阳性，则在皮试当日填写皮试药物名称。 ３.记录的主要内容：患者的生命体征变化、病情变化；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应的治疗、护理措施、护理效果。 ４.记录频次：根据患者情况决定。 （１）新入院的，如为科室优势病种者，入院当天记录一次； （２）转科病人须写转科记录一次； （３）手术病人，手术前一天要有术前准备、术前宣教及病情记录一次，手术当天每班（白、晚、夜）要有术后护理记录； （４）医嘱有监测生命体征的，按规定记录，如Qd为7:00,Bid为7:00-16:00,Q8h为9:00-17:00-1:00,Q6h为9:00-15:00-21:00-1:00,以此类推，有心电监护者，每小时记录一次； （５）特殊药物、特殊检查、会诊等要写记录，且应评估效果； （６）住院时间较长的如骨科患者，应写护理阶段小结； （７）压疮、跌倒、坠床高危患者应在护理记录单中体