呼吸系统疾病的诊治思维资料.pptVIP

在大咯血病人中 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ 诊断咯血时注意（一） 肺源性、心源性最多见。 儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核； 老年人则以肺癌较常见。 咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎； 咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死 ； 咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎； 大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂所致。 诊断咯血时注意（二） 咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。 临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因： 气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小量咯血和血痰； 气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血； 早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。 诊断咯血时注意（三） 对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要原因之一。 对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。 诊断咯血时注意（四） 对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。 多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。 在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意肺栓塞。 诊断咯血时注意（五） 细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征。 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ 联 想 急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？ 咯血 病史、体检 咯血 呕血 胸部X线检查 呼吸道感染 血液、痰检查 肺CT、纤支镜 同位素、肺血管造影 消化系统疾病 异常 正常 （+） （—） 出血倾向 （+） 血液疾病 （—） 痰细胞、肺CT、纤支镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他 周身疾病 血管炎 肺淤血、心影大 循环系统疾病 肺野病变 支气管扩张、慢性支气管炎 肺实质与间质 其他 肺真菌、寄生虫、肺梗死 炎症性 肺炎、脓肿、结核 肿瘤性 肺癌 图3－1－4 咯血原因诊断流程图 正确的临床思维建立在不断的临床实践、不断地总结经验、反复的鉴别诊断基础上。具体：要发挥思考的威力，要不断得问为什么，要能自圆其说，对不能合理解释的症状要高度重视。不要一条路走到黑，要能及时修改更正思路。善于抓住主要矛盾。 * * 查找EAA的因素，鸟，动物，木材，蔗糖加工，蘑菇，奶酪，酿酒，发霉稻草，农业杀虫剂。引起EAA的因素：微生物性抗原、动物蛋白、小分子量化学物质。多种真菌可引起EAA，酿造工人，养鸟者，农场工人，从事堆肥，木工，蘑菇种植，谷物加工，烟草，蔗糖，生产绳子，帆布，凉鞋，垫子，篮子及纸张过程中接触细茎针草的工人均可发生EAA，曲菌是污染源。木塞工人，奶酪工人，实验室工作者，农场及伐木工人与青霉素有关。 * 咳嗽是呼吸系疾病中最常见的主诉之一，为门诊就诊原因的第二位。在美国每年治疗费用超过十亿美元。 * 咳嗽伴咯痰多为感染性疾病。 * 咳血的原因，要先考虑原发于肺，要想到临近器官病变，更要想到全身疾病的肺部表现。这不仅是诊断咳血，任何症状都要如此，才能使思路开阔，不要只见树木不见森林，一叶障目。 * 呼吸系统疾病的诊治思维 临床医师应有科学的思维 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。 临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。 临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。 详尽的病史采集是明确诊断的基础 有经验的医师，