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第二十八章 术后肾功能损害 太和医院ICU 盛春风 第一节 术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征。 一、高危因素 肾血流灌注不足 肾毒性物质 外源性 内源性 药物中毒 肌红蛋白 重金属中毒 血红蛋白 有机溶剂中毒 胆色素 生物毒素中毒 尿酸 微生物感染 自身免疫性溶血 二、分类 三、肾前性氮质血症 低血容量 感染 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学的自身调节紊乱 四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis) 血管内溶血 药物及中毒 血型不合输血 金属类 自身免疫性溶贫危象 有机溶剂 药物 抗生素 感染 其他药物 毒素 生物毒素 理化因素 微生物感染 发病机制 肾小管血流动力学改变 肾小管堵塞 肾小管液回漏 肾小球滤通透性改变 肾小管血流动力学改变 全身血液重分布 肾内血液重分布 肾素-血管紧张素系统 肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱 肾小管堵塞 肾小管液回漏 肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。Kf下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管表面面积有关。 病理生理 少尿与多尿 少尿型肾衰与非少尿型肾衰 五、临床表现 尿量 酸碱平衡失调 尿比重 氮质血症 尿常规 高血压 电解质紊乱 贫血与出血倾向 水平衡失衡 消化道功能紊乱 六、并发症 少尿期 酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷血症和低钙血症 高镁血症 尿毒症症状 多尿期 恢复期 七、诊断 病史和临床表现 实验室检查 尿液检查 尿沉淀检查 尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗 其他 血生化检查 BUN和Cr BUN/Cr 排钠分数 自由水清除率 诊断试验 液体补充试验 尿激发试验 肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 八、治疗 原发病治疗 初发期治疗 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 初发期治疗 积极治疗原发病 甘露醇 袢利尿剂 血管扩张剂 钙通道阻滞剂 其他 少尿期治疗 限水、钠 饮食与营养 纠正代酸 纠正高钾血症 血液净化 多尿期治疗 以排为主 维持水电解质平衡 注意心、肺及消化道并发症 重视营养 控制感染 恢复期治疗 补充营养 促进机体早日恢复 * ARF 肾前性 肾性 肾后性 (肾前性氮质血症) (急性肾小管坏死) (尿路梗阻) 急性肾缺血或肾中毒 损害肾小管上皮细胞 脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型 肾小管闭塞 肾小管内液压 肾小球滤过 （早期缺血性ATN ） 肾小管 间质 血管 毒素 肾小管上皮细胞受损 尿液 尿液返流到血中 间质水肿 实验室检查 肾前性 ATN 尿渗透压 ＞500 ＜ 350 尿比重 ＞1．020 ＜1 尿钠 ＜20 ＞40 尿肌酐／血肌酐 ＞40 ＜20 排钠分数 ＜1 ＞2 尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和 红、白细胞 * * * P155：在左下方方框中的文字为第一部分，显示完毕后接着滚动显示第二部分文字（具体内容见P158），循环往复。 P158：在左下方方框中的文字为第二部分内容