A.1-1《食品经营许可证》申请书技术报告.docVIP

A.1-1《食品经营许可申请书 　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　 食品经营许可申请书 名称（盖章）： 申请日期： 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。营业执照上标注营业执照 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。应当与营业执照上标注的一致。 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 社会信用代码 （证件号码） 住 所 　 省　 市　 县(市/区) 　 经营场所 　 省　 市　 县(市/区) 　 实体门店 □是否 仓库地址（如有） 　 省　 市　 县(市/区) 　 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营是否是否是否 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是否 3.食品销售经营者：（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者： 4.餐饮服务经营者： □特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位 5.单位食堂：□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。 经营项目 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品 6 . □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 9. □自制饮品制售（□普通类 □自酿酒 □鲜奶吧） 10. □其他类食品制售 有效期（年） 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 户籍登记住址 　 省　 市　 县(市/区) 　 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）