质控科2015年上半年总结.pptVIP

核心制度落实 1、定期深入临床科室对15项核心制度的落实情况进行检查及评估，发现部分科室存在记录不及时现象。 2、对全院临床医师进行病历书写规范培训考核，发放考卷208份，收回189份，其中95%以上达90分，及格率达100%。 住院超30天统计分析 输血管理 危急值检查情况 危急值检查存在问题： 1、检验科将检查异常结果电话报临床科室，要求记录报告人及接电话人姓名、报告时间、报告内容，并要求在第一时间报告当班医师，检查发现部分科室未记录全名。 2、部分科室接到危急值报告后无处理医嘱及病程记录。(不需要处理时病程记录中要说明) 3、在临床科室危急值检查中未发现记录其他医技部门报告的危急值 三甲复审准备情况 认真学习复审细则，查找问题，逐条梳理对照，不断完善相关资料；对质量管理制度、职责进行进一步的完善，制定相应的计划、实施步骤并逐步落实。 上半年工作主要存在问题 1. 目前医疗质控主要为病历质量检查为主，未做到系统性、规范化的全面医疗质量控制，故不能全面的进行总结分析。 2.目前医疗质量质控内容较局限，未涉及医技、后勤等方面的医疗质量控制。 3.质控科人员结构、知识结构不合理，在质控方法、技巧等方面经验不足，全部人员缺乏相关培训、学习经历。 下半年工作计划 * 质量管理科 二0一五年上半年工作总结 二0一五年七月 二0一五年上半年工作总结 一、医疗质量 二、核心制度 三、三甲复审工作 运行病历质量评审 终末病历质量评审 门诊病历质量评审 医疗质量“三合理”工作 抗生素合理应用 运行病历质控情况 上半年共查运行病历2549份，其中甲级病历2469份，发现并反馈存在缺陷病历80份，甲级率达96.86%，乙级率3.14%，丙级率0%。 运行病历质控情况 终末病历质控情况 上半年共查终末病历2008份，其中甲级病历1778份，发现并反馈存在缺陷病历230份，甲级病案率由年初的78%，目前达到94.81%，前半年平均甲级率达88.55%，乙级率11.45%，丙级率0%。 终末病历质控情况 门诊病历质控情况 上半年共查门诊病历4010份，其中合格病历3905份，发现并统计不合格病历146份，合格率由年初的64%，到目前的97.56%，上半年平均合格率达92.56% ，不合格率7.44%。 门诊病历质控情况 根据“三合理”要求，上半年共 检查医保、农合出院病历680份， 其中有不符合“三合理”要求病历64份， 处罚病历13份，未处罚51份，以整改 通知形式下发科室督促整改。 三合理检查 主要存在问题： 1.用药档次过高； 2.无指征应用营养支持药物； 3.合理检查把握不到位，常有超出诊断范围的检查； 4.住院天数与护理收费天数不相符； 5.护理级别未及时更改； 6.上级医师诊查费与病程记录次数不相符； 根据抗生素合理应用的要求，上半年联合药剂 科对我院出院病历中I类切口应用抗生素482份，其 中无指征使用9份，超指征用药19份（药物选择、用药 时机、用药时间）；普通病历抗生素应用抽查300份，其 中超指标使用16份。主要问题是抗生素使用前病原 微生物送检率较低；抗生素使用周期普遍较长，多 为经验用药。抗生素使用强度（DDD值）不达标。 抗生素合理应用 上半年共上报“住院超30天”140份，原因 分析其中“治疗周期长”43份；“病情重”42份；“手术并发症”11份；“非手术并发症”10份；“生活无法自理”10份；“住院无特殊治疗”9份；“纠纷”7份；“需一般治疗”5份；“明确诊断时间长”3份。 上半年共从输血科抽出122份输血病历，术中用血14份，急诊用血 8份，正常预约用血100份，其中在临床科室检查运行输血病历41份，输血前检验率、输血申请单填写合格率均达100%，无输血记录的4份，输血知情同意书无医师签字的2份，无输血后病情评价的2份，取血单无取血者签字的4份；上半年临床科室输血管理合格率为90.16%。 三甲复审要求出院随访率达总出院人数30%，临床科室总体随访率过低，大部分科室每月随访不超过10例。 出院随访 神经内科 泌尿外科 老年病 血液科 出院随访 完成 较好的科室 上半年共检查会诊单426例，合格334例，存在缺陷92例，其中急会诊49例，普通会诊43例，主要存在问题：1.会诊未在要求时限内完成（21例）；2.会诊单书写不规范-书写过简单（51例）；3.会诊内容未及时写入病程记录（18例）；4.会诊意见未及时执行（2例）。 会诊制度 落实检查 *