支气管镜在危重症患者中的应用解决方案.docVIP

支气管镜在危重症患者中的运用 支气管镜从20世纪50年代开始应用于临床,在呼吸系统疾病的诊断和治疗方面发挥着举足轻重的作用,目前在危重症患者中的应用也日趋广泛，已成为重症监护病房必备的器械。以下将分别介绍纤维支气管镜辅助喉罩通气道引导气管插管、辅助气管导管更换、辅助经皮扩张气管套管导入术、直视下清除气道内分泌物、取痰培养、引导放置胃管等技术。 第一节 纤维支气管镜辅助气管导管更换 因气管导管堵塞、套囊破裂或型号过细需要更换导管,或需要将经口气管插管换成经鼻插管时,用纤维支气管镜既可观察到原气管导管及气道内的情况,又可在最短时间内重新建立人工气道,减少缺氧对危重患者的影响,尤其适用于肥胖颈短、声门显露欠佳的困难气道者,或鼻衄、头颈部外伤、颈椎损伤、血液动力学不稳定者。 1.纤维支气管镜辅助将经口气管插管更换成经鼻气管插管 需较长时间保留气管导管进行治疗的意识清晰患者,往往难以耐受气管导管对口咽部的刺激,需更换成经鼻气管内插管。直接经鼻腔盲探气管内插管的一次成功率仅39%，反复试插会延误抢救时机,并容易造成呼吸道黏膜损伤。利用纤维支气管镜引导更换成经鼻气管内插管,操作速度快捷、准确,组织损伤几率小。 操作步骤：患者平卧位,检查鼻腔通畅程度,选择鼻道较大的一侧为插管径路。术前15min用2%利多卡因行鼻黏膜表面麻醉,并用3%麻黄碱滴入鼻腔或浸在棉片中置入鼻道,使鼻甲黏膜血管收缩。将呼吸机吸入氧气浓度提高到80%以上。根据患者鼻腔情况选择气管导管型号,在纤维支气管镜及气管导管煎半部分的外壁表面涂抹润滑油。 取下拟更换成经鼻气管内插管导管的15mm接头,将导管套在纤维支气管镜上，助手将患者下颌向前下方托起。操作者在纤维支气管镜直视下,将镜端从鼻咽部插入喉区,窥见会厌和声门。国人平均气管内径为15.2±1.9mm,因此镜体外径为4mm左右的纤维支气管镜可以在气管导管旁轻易通过声门进入气管内。助手抽出原导管套囊的气体,操作者继续入镜,从原导管套囊旁经过,可见到气管隆突。助手迅速拔出原气管导管,操作者将更换的气管导管沿纤维支气管镜缓缓向前推进,当管端确定通过声门后,即可退出纤维支气管镜。另一种方法是先将拟更换的气管导管前端垂直经鼻前孔插入鼻腔,使导管沿鼻底部出鼻后孔至咽部,然后经该导管入镜。其后步骤同上。 2．纤维支气管镜辅助更换经口气管插管 使用导管转换器(tube exchanger)可更换经口气管导管。操作步骤与把双腔管更换成单腔气管导管相同,详见第七章。但导管转换器有可能置人原气管导管端的侧孔,造成气道黏膜损伤,严重者可导致气管、支气管破裂;或导管转换器在咽后壁扭曲,原气管导管拔出后,新的气管导管可经转换器误人食管。因此,用纤维支气管镜辅助更换经口气管插管可降低上述并发症的发生。 操作步骤:患者平卧位,常规润滑镜端和拟更换导管的管端。用2%利多卡因行口咽黏膜表面麻醉。将拟更换的气管导管套在纤维支气管镜上。操作者将纤维支气管镜经口插入喉区,窥见声门,将镜端从原先经口插入的气管导管旁置入声门裂。助手抽出先前插入的气管导管套囊内的气体。操作者将纤维支气管镜从该气管导管套囊旁继续推进,可见到气管隆突。助手迅速拔出原先插入的气管导管，操作者沿纤维支气管镜将拟更换的气管导管缓缓向前推进,确定管端通过声门裂,位于气管隆突上2cm后,即可退出纤维支气管镜并对套囊充气。 3．纤维支气管镜辅助更换气管造口术套管? 对气管造口术后7日之内窦道未形成时需更换气管套管者,常规润滑纤维支气管镜端和气管套管端。充分吸氧去氮并用2%利多卡因行作气道黏膜表面麻醉后,将拟更换的气管套管套在纤维支气管镜上。拔出原气管套管,经气管造瘘口插入纤维支气管镜,直视下将更换的气管套管导入气管内。 第二节?纤维支气管镜在ICU的应用 保持呼吸道通畅是危重患者救治成功的重要环节之一。纤维支气管镜在ICU、患者中的应用主要包括:建立有效气道;对创伤患者检查有无气道损伤;对咯血患者检查出血的部位及局部止血;对气道分泌物蓄积堵塞管腔的清除;对下呼吸道感染提供病原学诊断方法等。 1．纤维支气管镜直视下清除气道内分泌物或采取分泌物标本 多种因素可导致ICU患者发生肺不张:①全身衰竭、意识障碍、长期卧床、肌松药残余作用、腹部手术后膈肌无力导致咳嗽无力或不能咳痰;②气道纤毛上皮细胞受损,气道湿化不足或脱水和应用利尿剂,使分泌物黏稠或痰痂形成;③胸部外伤后因肋骨骨折胶布固定及疼痛,使气道分泌物排出困难;④机体免疫力低下、气道开放及交叉感染等因素,诱发肺部感染,气道内分泌物增多。一旦发生整叶肺或一侧肺不张,可引起通气／血流比例失调、低氧血症甚