最新二甲医院复审标准解读_检验.ppt

评审要点 3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 【C】 医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选） 大型生化分析仪操作人员必须持证上岗。 评审要点 【B】符合“C”，并 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选） 生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 【A】符合“B”，并 科室负责人具备检验专业副高级及以上技术职称。 评审要点 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 3.2 【C】 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。 评审要点 【B】符合“C”，并 【A】符合“B”，并 对授权工作实行动态管理。 有职能部门监督检查，评价培训效果。 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工 作人员无超权限范围操作。 评审标准 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4. 评审要点 4.1保证每一项检验结果的准确性。 【C】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 评审要点 4.2严格执行检验报告双签字制度。 【C】 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 指定经营丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 制定复检制度并保留相关的复检记录。 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 评审要点 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 4.3 【C】 严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。 定期评估检验结果的报告时间。 明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过1周时间；提供预约检测。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 临检常规项目≤30分钟出报告。 生化、免疫常规项目≤ 1个工作日出报告。 微生物常规项目≤ 4个工作日。 时限符合率≥90%。 对存在问题持续改进有成效。 评审要点 4.4 检验报告格式规范、统一。 【C】 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、标本接收时间和结果报告时间。 有双签字。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 有职能部门监督检查、反馈、落实整改措施。 检验报告合格率≥95%。 评审要点 4.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。 【C】 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 评审标准 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 5. 评审要点 【C】 【B】符合“C”，并 有试剂与校准品管理的相关制度。 专人管理，有明确的岗位职责。 试剂与校准品全部符合法规规定的标准。 医院统一采购，途径合法。 有使用登记制度。 Your site here LOGO 二级综合医院评审标准实施细则 临床检验管理与持续改进 （2012版） 评审表述方式 A B C D E 优秀 良好 合格 不合格 不适用 有持续改进成效良好 有监管 有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程但未执行 卫生部门按医院功能未批准或不需设置的项目 标准的项目分类 一. 基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 二. 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标