云南省发布急性心力衰竭护理常规.docVIP

急性心力衰竭护理常规 急性心力衰竭是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性瘀血及组织器官灌注不足的临床综合征。 护理评估 病史：注意询问有无引起急性心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。 评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、喀出粉红色泡沫痰，呼吸困难等。 皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。 心理反应：焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。 辅助检查：X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。 主要护理问题 活动无耐力 睡眠紊乱 有皮肤完整性受损的危险 焦虑与恐惧情绪 护理措施 绝对卧床，取坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。 高流量吸氧，流量4~6L/min。咳嗽加剧，出现粉红色泡沫痰时，湿化瓶换30%~50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。 遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压，有无呼吸抑制等变化。 严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。 给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。 保持呼吸到通畅，及时清除呼吸道分泌物。 根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防止发生急性肺水肿。 应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。 保持床铺清洁、平整，注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。 饮食应清淡、低盐（限盐2g/d），易消化，少食多餐，保持大便通畅。 健康指导 避免各种诱发因素，如受凉、发热、疼痛、焦虑、紧张、发怒、饮食不当等，不饱食，不食刺激性食物，饮食低盐、清淡易消化。 嘱患者输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于输液中控制滴速。 指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施，说明保持大便通畅的重要性。 指导患者坚持服药，不可自行减量或换药，有不良反应及时就诊。 护理评价 患者治疗护理措施到位，观察病情及时。 患者情绪稳定，患者能获得身心两方面休息，皮肤保持完整，吴护理并发症。 患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符合要求。 急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。 冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。临床分为五型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心率失常型和猝死型。本节仅列举“心绞痛型”。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血涂缺氧所引起的综合征。 （一）护理评估 1、病史：询问有无心脏病、高血压史，近期有无劳累过度、情绪激动等诱因。 2、胸痛的部位、疼痛性质、时间：①疼痛位于胸骨后部，科放射至心前区和左上肢，持续时间3~5min。②心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、血压增高、心率增快。 3、心理社会反应：有恐惧感，当心疾病复发，患者产生焦虑情绪。 4、心电图检查，发作是科出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置，变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。 （二）主要护理问题 1、疼痛 2、潜在并发症 3、知识缺乏 4、焦虑情绪 （三）护理措施 1、休息：疼痛发作时应立即停止一切活动，采取坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消失。有憋喘或呼吸困难时科给予氧气吸入，必要时可遵医嘱给予镇静剂。 2、饮食为低盐低脂，减少动物性脂肪及高胆固醇食物的摄取，应少食多餐，切忌暴饮暴食。 3、密切监测血压、脉搏及心电图变化，备好抢救药品、器材，发现异常是及时报告医生。 4、心绞痛发作时患者多感到紧张、焦虑，应主动关心患者，听取患者倾诉，做好疾病知识健康指导。 5、发作是基于硝酸甘油舌下含服或外用贴剂或静脉输液。注意用药副作用，并应告知患者，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕症状及时报告医生等。 6、患者长期服用血小板抑制剂应观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向。 7、保持大便通畅，排便时不可过度用力。遵医嘱予缓泻剂，也可便前预防性含服硝酸甘油。 （四）健康指导 1、告诉患者及家属有关病因，避免劳累、情绪激动、感染等诱发因素。 2、患者活动时出现脉搏增快、呼吸困难、胸痛时要立即停止活动，必要时含服硝酸甘油。 3、保持大便通畅，戒烟酒，按医嘱服用药物，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，急救、自救知识，有异常时立即就诊。 4、外出时随身携带硝酸甘油，家人应指导药物摆放位置。 5、鼓励劳逸结合，减轻压力，放松身心。 （五）护理评