2015年医院感染管理相关制度….doc

第一章 医院感染预防与控制制度 第一节 医院感染管理委员会工作制度 一、医院感染管理委员会在主任领导下开展工作，履行医院感染管理委员会职责。 二、医院感染管理委员会会议每季度召开一次，由（医院）感染委员会主任或副主任主持，全体委员参加，研究、协调和解决医院感染管理工作方面的重大事项，遇重大感染或紧急问题随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 三、医院感染管理委员会会议由秘书负责召集、准备资料、会议记录、整理资料和存档。 四、委员会决议和决定报分管院长同意后生效。 五、医院感染管理委员会常设机构在医院感染管理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。 医院感染管理部工作制度 一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 二、负责拟定医院感染管理工作计划和医院感染管理相关工作制度，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施，督促执行。 三、开展医院感染目标性监测，定期开展医院感染现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地监测医院感染重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。 七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的准入、储存、使用及使用后的处理进行监督。 九、开展多重耐药菌监测，并将监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离措施等方面提出指导性意见。 十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的感染管理观念，提高感染防控水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 第三节 医院感染管理小组工作制度 临床科室医院感染管理小组在组长的领导下工作。。。。院级质量控制：由院长领队，各职能部门及科室负责人包括感染管理部人员定期、不定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规、规章制度和规范执行情况、病历质量情况、设备使用及完好状况、安全隐患、“三基”能力和“三严”作风贯彻等情况。将定期，突击性检查、节假日查房和夜查房相结合，督促质量管理工作。制定切实可行的质量，每对各进行质量考核，提出质量问题，落实改进措施，不断提高质量。 由感染管理部根据计划确定检查内容，确立检查重点对感染管理质量进行监督检查、考核、评价当面指出存在问题及不足之处、建议改进措施等检查完毕将检查结果原始表电子表格采用百分制法记录考核结果，。要求相关科室在一周内分析原因，提出整改措施。各科室应每对本科室感染管理质量工作进行自查，及时问题，现场反馈或利用晨会、科会等形式反馈质量检查存在问题、改进措施等。科室及时复查和评估持续改进效果并做好记录。 感染管理质量管理奖惩措施 建立严格的查考评制度每感染管理质量考核结果将列入科室绩效考核，奖优罚劣，强化责任制管理，重点解决有章不循等问题使感染管理工作步入制度化、规范化轨道。 下呼吸道感染防控 张爱梅、董必伟 2 手术部位感染防控 徐永红、江艳丽 3 导尿管相关尿路感染防控 阴爱华、江艳丽 4 血管导管相关血流感染防控 童晓燕、董必伟 5 手卫生规范 施淑美、江艳丽 6 多重耐药菌 朱彩虹、董必伟 7 消毒隔离 郭明莉、董必伟 8 医疗废物废水管理 孙晓燕、江艳丽 9 消毒灭菌监测 陈爱霞、江艳丽 10 清洗消毒灭菌质量 徐永红、金雪梅 11 重点部门感染管理 姜 源、范徐红 12 感染管理台账 张小琴、施春柳 第六节 医院感染病例监测与报告制度 临床科室感染管理小组及床位医生必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测。 医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理部，并且认真及时填写感染病例登记表，报医院感染管理部。确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，作进一步的检查、分析及讨论，能确定的按本制度第二条的规定进行报告。 医院感染管理部对上报病例进行核实，并及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 感染管理部根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。 感染管理部及