大田市下水道条例施行規則 - city.ohda.lg.jp.docVIP

様式第３号（第５条関係） 公共下水道排水設備新設等確認申請書 　　　年　　月　　日 大田市長　竹腰　創一　様 住所 ふりがな　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　? 　　 電話 　　次のとおり、排水設備の新設等（変更）をしたいので、大田市公共下水道条例施 行規則第５条第１項の規定により申請します。 申請区分 □ 新規 □ 変更 工事区分 　□ 新設　　□ 増設　　□ 改築 　□ その他（　　　　　） 設置場所 大田市　　　　　町　　　　　　　番地　　(自治会名　　 　　) 使用目的 □ 一般家庭（□ 住宅　□ 店舗併用住宅）　　□ 病院?医院 □ 営業（業種　　　　　　　　　　　）　　　□ 官公署?学校 □ 会社?工場（業種　　　　　　　　） □ その他（　　　　　　　　　　　　） 使用水区分 □ 水道水　　　　　□ 水道水以外(　　　　　) □ 併用（水道?水道水以外(　　　　　)） 現在の処理方法 □ 合併処理浄化槽　　□ 単独浄化槽　　□ くみ取り 指定工事店 （施工業者） 商号 ? 責任技術者氏名 予定工期 着工日 年　　　月　　　日 完了日 年　　　月　　　日 改造資金貸付の有無 □　有　　　　□　無 備考 （注）１　該当する□に「レ」をしてください。 　　　　２　変更の場合は備考欄に変更の理由を記入してください。 　　　　３　添付書類（位置図、平面図、縦断図、構造詳細図、 排水設備工事調書(様式第4号)） ※処理欄（記入しないでください。） 確認番号第　　　　　号 　　年　　月　　日 ※変更の場合　　　 確認番号第　　　　　号 　　年　　月　　日 様式第４号（第５条関係） 排水設備工事調書 施工業者　商号　　　　　　　　　　　　? 年　　月　　日　　　　　　設置場所　住所　 　　氏名及び名称　 工種?品名 形状寸法?規格 単位 数　量 (見積?精算)金額 適 要 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 小計① 円 諸経費② 円 工事費計③ ①＋② 円 消費税④ 円 合計⑤ ③＋④ 円 様式第６号（第６条関係） 排水設備確認事項変更届 年　　月　　日 大田市長　竹腰　創一　様 住所 申請者　氏名　　　　　　　? 電話 　　　　　年　　月　　日に提出した排水設備計画（変更）確認申請書（確認番号第　　号）の記載事項に変更があるので、大田市公共下水道条例施行規則第６条第２項の規定により届け出ます。 設置場所 大田市　　　　　町　　 　　　　　　番地 変更事項 指定工事店 商号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 責任技術者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 備考 ※処理欄（記入しないでください。） 受付 　　　　年　　月　　日 確認 　　　　年　　月　　日 摘要 調査 　　　　年　　月　　日 確認番号 　第　　　　　　　　号 様式第７号（第８条関係） 公共下水道排水設備工事完了届 　　　年　　月　　日　 大田市長　竹腰　創一　様 住所 届出者　氏名　　　　　　　? 電話 　　次のとおり、排水設備工事が完了したので、大田市公共下水道条例施行規則第８ 条の規定により届け出ます。 申請区分 □ 新規 □ 変更 工事区分 　□ 新設　　□ 増設　　□ 改築 　□ その他（　　　　　） 設置場所 大田市　　　　　町　　　　　　　番地　　(自治会名　　　　) 使用水区分 □ 水道水　　　　　□ 水道水以外(　　　　 　)　 □ 併用(水道?水道水以外(　　　　　　)) 上水道使用者名 水栓番号 使用人員 人 確認年月日 及び番号 　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　号 工事完了年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 指定工事店 （施工業者） 商号 ? 責任技術者氏名 添付書類 竣工図（平面図、縦断図）、排水設備工事調書(様式第4号) （注）　該当する□に「レ」をしてください。 ※完了検査確認欄（記入しないでください。） 検査年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 検査内容 指示事項 検査員職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ※再検査日 様式第９号（第１１条関係） 公共下水道水質管理責任者選任（変更）届 　　年　　月　　日　 大田市長　竹腰　創一　様 届出者