123妇产科病历书写详解.ppt

一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 首次病程记录规定： 入院2h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据 诊治计划 注 意： 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写 一般病程记录规定： 时 间 危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 内 容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 常规工作 B P ： 正 常 1次/天× 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 发 热 1次/1-3天 慢 性 发 热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿 Rt： 入 院 1次 发热、 肾损 2次/周 粪 Rt ：入 院 1次 类似病历摘要 内 容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名 书写要求高危妊娠写入院记录 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史 体格检查 （注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 检 验： 转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列 入 院 诊 断： 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病 我国目前将下列情况列为高危妊娠 孕妇年龄小于18岁或大于35岁 有异常妊娠病史者： 如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等 孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 胎盘早剥 妊娠高血压综合征 妊娠合并内科疾病： 如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全 过期妊娠 骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其 它