脑出血治疗指南与进展重点.ppt

  程 伟，主治医师，医学硕士。 主要从事脑血管病的基础与临床研究，是国家自然科学基金项目《铁螯合剂对蛋白酶体抑制剂所致神经元变性的拮抗作用》（项目批准号的主要研究人员之一，并参与多项省级课题研究。 在SCI收录期刊（见页眉，影响因子2.2）发表论著“ Ginseng total saponins enhance neurogenesis after focal cerebral ischemia”。 2010年获得随州市科技进步奖三等奖，随州市自然科学优秀学术论文一等奖。 指 南 2005年，《中国脑血管病防治指南》出版。 2010年2月，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》出版。 July 22,2010, “Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, AHA/ASA, Guideline, USA. 2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订出版。 脑出血（ Intracerebral Hemorrhage） 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 发病率为60～80/10万人口/年。 在我国占急性脑血管病的30%左右。 急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑出血（ ICH） Apart from management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved outcome after ICH. 破坏力最大的卒中亚型，（致死、致残率高） 治疗手段近20年没有明显突破 卒中单元（stroke unite） 康复治疗（rehabilitation） 内科保守治疗（脱水、对症治疗） 外科血肿清除试验未显示远期效果，手术病人入选指征缺乏一致观点。 一.血肿早期扩大 ▲在一项具有里程碑意义的 研究中，Brott和他的同事 们指出，在脑出血发生的3 小时内，约38%的病人发生了血肿增大。 ▲在这些病人中，起病1小时内扫描CT的占2/3。 ▲如果在6小时后行CT扫描，仅5%的患者出现了出血增大。 ▲出血的位置似乎对出血扩大没有影响。 脑出血结局影响因素 血肿扩大机械压迫 神经元坏死 凝血酶级联反应 灰质损害 血红蛋白理解产物 血管损伤 铁诱导毒性反应 血脑屏障破坏 炎症反应 脑水肿 尽管许多人认为膨胀及脑水肿在ICH后3天达到高峰，但是临床研究表明神经系统的损害在出血的当天达到顶点。 二.止血药物研究进展 抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸） 2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.Neurocrit Care 2004;1:47-52. ★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展 ★rFⅦa在脑出血治疗中的研究进展 FAST试验的阴性结果原因： 存在潜在而重要的随机化不平衡（混杂因素对安慰剂组有利） rFⅦa潜在益处被血栓并发症的风险所抵消（急性冠脉综合症和缺血性卒中） 迟发性的并发症（如院内感染，肾衰，心律失常）可能使研究的目标信号被弱化 FAST试验结果不能完全否定 对于特定的脑出血亚组目标人群， rFⅦa仍可能将生物学效益转化为临床益处： 发病年龄75岁 出血时间2小时 血肿体积60ml 脑室内出血5ml rFⅦa使用建议 利用CTA技术（斑点征）能够在脑出血早期使一部分人群最大程度受益于rFⅦa 在高龄病人以及既往有冠心病的病人中，应避免使用rFⅦa 避免大剂量使用rFⅦa 三.华法令、凝血功能异常所致脑出血研究进展 华法令的使用：房颤、瓣膜置换术后、预防DVT 华法令抗凝增加了5-10倍的ICH风险[69]。 15%的ICH与华法令的使用有关。 在ICH病人中，华法令可以将死亡率增加一倍，同时增加了进行性出血和临床恶化的风险。 如果没有将INR迅速降到1.4以下，以上风险将增大[71] 。 华法令相关I