2015年4月疾病查房详解.ppt

心肌梗死疾病查房 丽水市中心医ICU 胡丽燕 张洋川 简要病史 患者汤岳楼，男性，71岁，住院号：451955。诊断：急性下壁、后壁、右室心肌梗死，2型糖尿病、冠心病。 30/3 17：00在家中无明显诱因下出现晕厥，伴大汗，持续10分钟后意识恢复，感心前区持续性疼痛，呈闷痛，伴双眼发黑，恶心呕吐一次，为胃内容物，休息后疼痛无法缓解。遂至当地碧湖医院就诊，为进一步治疗转至我院 。 简要病史 急诊化验： TnI/CK/CKMB/MYO:肌酸激酶 237 U/L，CK同工酶 30 U/L，肌红蛋白 790.2 ng/ml，肌钙蛋白 1.89 ng/ml 血常规：白细胞?11.4*?109/L，中性粒百分数?86.2?% 血糖：10.02mmol/L 简要病史 心电图： 简要病史 22：15予“尿激酶”溶栓治疗后心率下降至20-50次/分，血压最低约60/30mmHg，后复查床边心电图提示：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死，予多巴胺、阿拉明微泵维持后，患者症状好转 。 医嘱予ICU特级护理，护理常规，吸氧，记24小时出入量，抗炎，护心，营养支持，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。 Braden评分15分，危险跌倒因子评分13分，采取预防跌倒和压疮的相关措施。 转入后血压多次测量80-85/52-60mmHg。 31/3 3:10给使用急诊带入NS+多巴胺150mg，微泵46ml/3ml/h，NS+间羟胺40mg，微泵45ml/3ml/h，维持。患者感恶心，无呕吐。 1/4 22:00改多巴胺150mg+NS，微泵50ml/5-6ml/h，维持。血压平稳，无胸闷、胸痛发作，有少许咳嗽，痰能自行咳出。 心电监护示：窦性心律齐，ST段抬高。 化验结果： TnI/CK/CKMB/MYO ：肌酸激酶6351U/L，CK同酶300U/L，肌红蛋白1000.0ng/ml，肌钙蛋白50.00ng/ml ALT：89U/L，AST476U/L，PT：14S，BNP499.7pg/ml 3/4 14:00患者病情平稳，转心内科继续治疗。 个人史：出生于莲都，学历小学，职业农民 既往史：有糖尿病病史多年，嗜好烟40支/40年 过敏史：患者及家属否认既往食物药物过敏。 家族史：23岁结婚，生有3子，配偶及子女均体健。 家庭关系和睦，经济尚可，家属对患者关心。 心梗的病因、发病机制、诱因和临床表现 心梗诊断标准 溶栓的适应症和禁忌症 溶栓的再通指标 急性左心衰的救护 心梗的并发症 心梗的高危因素 心梗与心绞痛的区别 AMI:冠状动脉急性闭塞，血流中断， 所引起的局部心肌缺血性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。 蓝志娟： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓→使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。 该患者有2型糖尿病及冠心病史。 王雨： 精神紧张、情绪激动。 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 寒冷刺激、特别是迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 便秘，排便用力屏气而导致　 工作过累、重体力劳动。 江燕芳： 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位常发生在心前区或胸骨后，程度较心绞痛重，持续时间一般大于30分钟。休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。 全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高等体温一般在38℃左右，很少达39℃。 江燕芳： 胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹部胀痛，重者可发生呃逆。 心律失常：24小时内发生最多，以室性心律失常最多见，下壁心梗发生房室传导阻滞多见。 低血压和休克 心力衰竭：主要是急性左心衰。 江燕芳： 心脏体征：心率多增快，少数也可减慢，心浊音界可有轻至中度增大 血压：除极早起可增高外，几乎所有患者都有血压降低 其他：可有心律失常（以室性心律失常最常见）、休克及心力衰竭的相关体征 余敏： 临床表现 特征性的心电图动态改变（ST段弓背向上抬高，T波倒置，异常Q波） 血清心肌结构蛋白和酶水平的动态变化 具备以上三条标准中的两条，医生即可 确定诊断 1、ST段弓背向上抬高 2、T波倒置 3、病理性Q波（宽而深的Q波） 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4-V5 黄小琴： 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心