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自发 性 非 外 伤 性 脑 出 血  (intracerebral hemorrhage)，ICH 中国急性脑出血诊治指南2011 2012-10-25 首先 颅内出血是严重的疾病 早期、积极干预可改善其结局 指南提供了颅内出血病人管理的决策框架 脑出血急诊诊断及病因评估 包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽 快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)； 尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。 其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据). 脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断推荐意见： CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)； 如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)； 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 脑出血急诊诊断及病因评估 出血量的估算： 根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下： 出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm) ×最大面积短轴（cm) ×层面数（cm） 脑出血急诊诊断及病因评估 血肿继续扩大的危险因素 基础病变 年龄较轻 病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干 血压过高200/120mmHg 急骤过度脱水治疗 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药 血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者 血肿扩大 发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内 判定标准 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积) 急性脑出血治疗推荐意见 （一 ）颅高压推荐意见： 如抬高床头、抬高床头 床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)； 可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据) ； 颅高压推荐意见： 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30～35 mm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)； 不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)。 (二) 血压控制推荐意见 : (尚不充分的证据?) 急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)； 目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。 （三） 血糖推荐意见 监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C级证据)。 值4．44～6．11mmol／L， ICH患者的最佳血糖管理方案和 目 标值尚未确定。 但应避免低血糖。 （六）神经保护剂推荐意见 ：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。 无可推荐的药物 （七）关于止血 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。 抗纤溶药（6-氨基己酸，氨甲环酸） 2004年的一项领航试验证实此类药物无益，并显著增加脑梗塞及深静脉血栓风险。 Piriyawat P ML,et al.NeuerocritCar 2004;1:47-52 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)； INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)； 与新鲜冰冻