李浩淼医生：脊柱肿瘤的整块切除与手术的外科边界.docVIP

李浩淼医生：脊柱肿瘤的整块切除和手术的外科边界 作者：李浩淼* 沈靖南* Stefano Boriani# *中山大学附属第一医院骨科 广东 广州 510080 # 博洛尼亚Maggiore医院骨创伤与脊柱外科 意大利 博洛尼亚 40100 李浩淼医生（南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科主任 医学百事通成员）简介： 李浩淼，山东省青岛市人，骨科专家，骨肿瘤学专家。中山医科大学七年制本硕连读毕业，师从骨科界老一辈著名专家李佛保教授，毕业后留校工作。博士学习期间作为国家公派“联合培养博士研究生” 到意大利留学一年，师从脊柱肿瘤大师Stefano Boriani等国际著名骨肿瘤权威。于2012年自中山大学附属第一医院调入南方医科大学第三附属医院后创建了骨肿瘤科，带领骨肿瘤专科锐意进取、不断创新。 近二十年来，脊柱肿瘤外科治疗的进展令人鼓舞。Enneking骨骼肌肉系统肿瘤分期[1,2]被成功地引入脊柱肿瘤的外科治疗中，肿瘤的整块切除（En bloc resection）技术也越来越多地被应用于脊柱肿瘤手术中。不少学者在大胆创新的同时不断积累和总结，为脊柱肿瘤外科做出了卓越的贡献。其中，经过不断完善后确立的WBB外科分期系统（Weinstein-Boriani-Biagini surgical staging system）[3,4,5]不仅为脊柱肿瘤整块切除手术设计提供了基础，更重要的是它强调了Enneking分期和合理的外科边界在脊柱肿瘤手术切除中的重要性。过去，肿瘤外科边界的概念被广泛应用于四肢骨与软组织肿瘤的外科治疗中，而在脊柱肿瘤手术中往往被忽视。 一．脊柱肿瘤的整块切除 整块切除是指将肿瘤组织一整块切下而非分多块逐步切除[1-5]。而全椎切除（Spondylectomy）一词只可以说明切除的范围包括整个病椎，而并没有说明是否采用整块切除[3,4]。按照骨与软组织肿瘤Enneking分期的手术要求，整块切除适用于S3期的良性肿瘤和Ⅰ、Ⅱ期的恶性肿瘤[1-6]。 当前，保肢手术已成为四肢骨肿瘤外科治疗的主流，而整块切除是保肢手术中肿瘤切除的必要手段。但整块切除在近些年才被较多地应用在脊柱肿瘤手术中，这是因为脊柱解剖的特殊性使得这一技术的应用困难重重。脊柱前方毗邻大血管和重要脏器、脊柱中央容纳脊髓和其发出的神经根、颈椎侧方的椎动脉，这些重要结构造成了脊柱肿瘤切除的高风险。在脊柱肿瘤的整块切除过程中既要保持肿瘤组织的完整性又不能牺牲重要结构，其手术难度和风险往往比四肢骨肿瘤手术高很多。 整块切除技术在脊柱肿瘤手术中的应用最早可追溯到二十世纪六十年代，Lièvre等[7]首先在一例腰椎巨细胞瘤的分期切除手术中运用了该技术。此后，Stener[8]在1971年的病例报道中详细介绍了前后路联合整块切除胸椎肿瘤的手术操作和术后疗效。Roy-camille等[9]在1981年的报告中介绍了3例单纯后路整块切除胸椎肿瘤的病例，并具体阐述了手术方法。二十世纪九十年代是脊柱肿瘤整块切除技术的进一步发展和趋向成熟阶段。在这一时期，Tomita等[10]提出了从后路对胸腰椎肿瘤实施整块全椎切除( Total en bloc spondylectomy, TES)的手术技术。这一技术通过应用线锯（Threadwire saw，T-saw）将病椎自椎弓根断开，再于病椎上下分别截断，这样把整个病椎分成两块切除。此后，线锯作为一种方便的工具被较多地用于脊柱肿瘤切除中[11-13]。在同一时期，显示脊柱肿瘤外科手术逐渐成熟的标志之一—WBB外科分期系统也趋于完善[3-6]。 Weistein[14]于1989年首先提出了对脊柱肿瘤进行分期的设想。后来根据意大利Rizzoli研究所的临床实践经验，由Boriani和Biagini对这一分期方案进行修正和完善，最终形成了今天为脊柱肿瘤外科医生所熟知的WBB外科分期系统（见图1）。这个将脊柱从横切面进行表盘状分区的系统是合理设计脊椎肿瘤整块切除方案的基础。在1997年发表的文章中，Boriani[4]详细介绍了根据WBB外科分期系统三种经典的脊柱肿瘤整块切除方案，即椎体切除（Vertebrectomy）（图2）、矢状切除（Sagittal resection）（图3）和后弓切除（Resection of the posterior arch）（图4）。这是迄今为止最全面且合理的脊柱肿瘤整块切除方案。 由于脊髓位于脊柱中央的椎管内，所以对脊柱肿瘤进行整块切除时必须以椎管为轴心作扇形切除。根据WBB外科分期系统所设计的手术方案[4-6]，当肿瘤主体位于椎体内且至少一侧椎弓根未受到侵犯时（最大范围4-8区或5-9区），可采取先后路切除正常的后方结构，游离硬膜囊和神经根，再从前路整块切除病变椎体；也可以采取类