经腹腹膜前修补手术(TAPP)解析.pdfVIP

经腹腹膜前修补手术 （TAPP ） 经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal ，TAPP ）于1992 年首次 报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补 手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片， 覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。 第一节 手术适应证和禁忌证 【适应证】 1. 腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。 2. 腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症 的患者。 3. 希望尽快恢复体力活动的患者。 4. 双侧疝和复发疝患者。 【禁忌证】 1. 不能耐受全麻的患者。 2. 腹腔内广泛粘连无法分离的患者。 3. 腹腔内感染、腹膜炎患者。 4 ．绞窄性腹股沟疝患者。 5 ．不适宜植入补片的患者。 第二节 手术方法 【术前准备】 与开放式手术相同 【麻醉】 首选气管内插管，全身麻醉。也有椎管内麻醉的报道。 【体位】 头低脚高10~15 度平卧位。患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身 体平行。双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。术者位于患 侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图 1-1）。 图1-1 手术室布局（右侧疝） 【手术步骤】 1． 套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2 气腹至12~15mmHg。常规置入三个套 管：脐孔置10mm 套管放置30 度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹 直肌外侧脐下水平分别置入5mm 套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的 同心弧 （图1-2 ）。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。 图1-2 套管穿刺部位 （右侧疝） 2 ．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5 条脐韧带和3 个陷窝 （图1-3 ）， 其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类 型和分型。 1）脐韧带： （1）脐正中韧带（Fold umbilical median ）：脐正中韧带位于中央，是中线的 标志。该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后 的残留痕迹，通常不会很明显。 （2 ）脐内侧韧带（Fold umbilical medial ）：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱折，位于脐正中韧带的两侧，很容易辨认。每个人的脐内侧韧带大小都是不 一样的，即使是同一个人，两侧的脐内侧韧带也可能不同。 （3 ）脐外侧韧带（Fold umbilical lateral ）：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜 皱折，左右各一，分别位于脐内侧韧带的外侧。较肥胖的患者，由于该部位填满 了脂肪组织而不易分辨。 2 ）陷窝：5 条脐韧带将腹股沟部位的腹膜前区域分成三个陷窝： （1）膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，里面有膀胱，该陷窝的前方有 腹直肌保护。 （2 ）内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的 部位。 （3 ）外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。 图1-3 脐韧带和陷窝 3 ．打开腹膜：在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、 下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙（图1-4 ）。切开腹膜时有两点需注意：①内侧不 能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静 脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。 图1-4 打开腹膜（右侧疝） 4 ．疝囊的处理：斜疝、直疝和股疝的疝囊处理时有各自的特点： 1）斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝 囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊是不需要结扎的。在剥 离斜疝疝囊时需注意以下几点：①疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一 些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜 的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构（图1-5 ）；②肥胖 的病人疝囊外面往往会有一些脂肪结蒂组织或“脂肪瘤”，需要分离后才能辨清 疝囊，较大的“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似 “腹膜外滑疝”的复发