急性心衰的诊治解读.ppt

六、急性心衰的治疗 （四）非药物治疗 1.主动脉内球囊反搏(IABP)(I类，B级) 2.机械通气(IIa类，B级) 3.血液净化治疗(IIa类，B级) 4.心室机械辅助装置(IIa类，B级) 六、急性心衰的治疗 1.主动脉内球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。 适应证(I类，B级): ①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正; ②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症); ③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿; ④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。 六、急性心衰的治疗 2.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或II型呼吸衰竭。 有下列2种方式: ①无创呼吸机辅助通气(IIa类，B级):分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气2种模式。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85 mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。 ②气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 六、急性心衰的治疗 3.血液净化治疗: (1)适应证: ①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 ②肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。 六、急性心衰的治疗 UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。 但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在96h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，2种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。 六、急性心衰的治疗 不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 六、急性心衰的治疗 4.心室机械辅助装置(IIa类，B级):急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。 七、急性心衰稳定后的后续处理 1.病情稳定后监测:入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。 2.病情稳定后治疗: (1)无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。 (2)伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。 (3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。 三、临床表现 4 心原性休克: 主要表现为: (1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。 (2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP) ≥18mmHg，心脏指数≤2. 2 L· min/m2(有循环支持时)或1. 8L· min/m2(无循环支持时)。 (3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少( 30 ml/h) ,甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。 四、急性心衰的临床评估及监测 评估时应尽快明确: (1)容量状态; (2)循环灌注是否不足; (3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。 四、急性心衰的临床评估及监测 （一）无创性监测(I类，B级) 每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。 （二）血液动力学监测 适应证:适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。 四、急性心衰的临床评估及监测 (三)生物学标志物检