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新 乡 市 众 创 空 间 申 报 书 众创空间名称： 场所地址： 运营主体： （盖章） 联系人： 手机： 申报日期： 新乡市科学技术局 二〇一六年 承 诺 书 本单位已了解新乡市众创空间申报的相关要求，提交的申报材料内容及数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 法定代表人： （单位公章） 年 月 日第一部分 认定申请表 新乡市众创空间申请表 空间名称（盖章） 注册/成立时间 是否独立法人 □是 □否 依托孵化器∕大学科技园名称 （?是独立法人可不填写） 运营主体性质 1.企业（□国有、□民营） □ 2.投资机构 □3.社会组织 姓名 手机 电子信箱 法人代表/ 负责人 联系人 通讯地址 载体类型 □技术支撑类 驱动类类 □否 办公场