心绞痛的分类诊断及治疗解析.ppt

* ESC指南中所提到的，只有多项实施良好的随机对照临床研究（RCTs），且这些临床研究要采用“当前”的辅助治疗，同时采用诸如死亡-心梗等研究人员无法产生偏倚的终点，这些证据才能确定为A级证据（见指南第4页）。依诺肝素有些研究（ESSENCE和TIMI 11b）太老，所以，难以确定为A级证据。依诺肝素的B级证据主要是SYNERGY。这是不公平的，如果按照定义所述，整个研究不能重复，但以前的结果应该依然有效。 * 两年随访结束时，强化治疗组主要终点事件发生率比标准治疗组降低了16％。 由图中可以看出，两条曲线在第三个月时已经开始分离。 不稳定型心绞痛的危险分层 组别 心绞痛类型 发作时 持续时间 TNI或TNT ST 幅度 低危 初发、恶化劳力型， ≤1mm 20min 正常 无静息时发作 中危 A：1个月内出现的静息 1mm 20min 正常或 心绞痛，但48小时内 轻度升高 无发作（多数由劳力型 心绞痛进展而来） B：梗死后心绞痛 高危 A：48小时内反复发作静息 1mm 20 min 升高 心绞痛 B：梗死后心绞痛 不稳定性心绞痛的治疗措施 抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa抑制剂 抗缺血治疗：β－阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，ACEI 冠状动脉血管重建 控制危险因素：降压，降脂，戒烟 UA/NSTEMI的抗血小板治疗 抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素 抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂 稳定斑块：他汀类 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 Cumulative Hazard Rate 氯吡格雷+ 阿司匹林* 3 6 9 Months of Follow-up P.001 N = 12,562 0 12 20% RRR 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发 *In addition to other standard therapies. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 心梗/中风/心血管死亡 获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加 安慰剂 + 阿司匹林* （非ST段抬高ACS患者） 2009年中国PCI治疗指南 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂推荐 I IIa IIb III UA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可 UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险 B A B B 保守治疗策略 紧急介入策略 普通肝素 IA IA 依诺肝素 IA IA 戊聚糖钠 IB IB 比伐卢定 IB 依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素， 并且是最高级别的推荐。 2007 ACC/AHA对UA/NSTEMI 指南更新抗凝治疗 ESC指南 ACC/AHA指南 UFH IC IA 依诺肝素 IIa-B IA 磺达肝癸钠 IA IB 保守治疗的抗凝治疗推荐 ACC/AHA指南和ES