2013年浙江省重症医学科镇痛镇静安全质量管理专项检查.docVIP

2014年浙江省ICU质控中心质控检查 重症医学科镇痛镇静安全质量管理专项检查 评分表 被检查单位： 检查日期： 检查组成员： 检查总分：100分 实得分： 浙江省ICU质量控制中心 制订 二O一三年十一月 检查项目 检查主要内容 检查标准 考核方式 评分 专家建议 一．重症医学科应建立（分） （1）病房内布局合理，符合镇痛镇静要求： a.每个床位灯光可单独控制有隔断使患者具有清晰的时间定向，所及能够看到带秒针或数字式时钟 现场查看 （2）每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米（分 （3）ICU内应设置单间病房其使用面积≥18（分 （4）应该尽量采用高吸音的建筑材料，如地胶板（0.5分） 2.人员管理 （4分） （1）护士人数与床位数之比≥3∶1（1分） （2）医生人数与床位数之比） （3）医护人员言语交流应当尽量减少对患者可能造成的干扰。） （4）病房内应当控制噪音，45分贝，傍晚17：00-20：00不超过40分贝，夜晚20：00-07：00不超过20分贝（1分） 3.人员资质 （20分） （1）医院具有镇痛镇静相应规章制度（分 （2）科室应对员工进行培训考核授权） 查看材料 （4）科室应每二年对员工再培训及授） （5）有相应资质查询的途径信息系统或文件） （6）医护人员心肺复苏） （7）医生完成精神药物学习及考核，取得处方权2分） 4.教育培训 （5分）科室定期对护进行相关培训，有记录。） 二、危重病人镇痛、镇静和谵妄的临床干预（分） 应对患者进行的评估、记录治疗（分）护理记录单评估表 应采用合适的疼痛评估工具。对清醒合作患者可采取数字表法NRS）或模拟法（），推荐采用评分（）或（） 镇痛治疗应在病程录或医嘱单中明确设定镇痛目标 (3分) 查看病例 镇痛治疗过程中应评价镇痛效果、有无不良反应及相应处理，并记录在病程录中。（至少有一次记录）（2分） 查看病例 有创诊疗操作气管插管、深静脉穿刺置管拔除胸管前应当方式镇痛治疗） 镇痛药物以阿片类药物为主） 2. 医护人员应对患者进行的评估、记录治疗 镇静治疗前应当对患者进行疼痛评估） 行镇静治疗患者，应至少每班次（护理班次）行镇静评估，并记录, 病程录有相应体现。。（4分）护理记录单评估表 应采用镇静评估RASS评分SAS评分Ramsay评分3分），） 镇静治疗设定镇静目标） 镇静治疗过程中应每日评估镇静、效果不良反应） 应采用轻度镇静策略患者每日中断镇静，） 科室应有致力于减少保护性约束的和流程） 机械通气患者丙泊酚和选咪唑安定） 3. 医护人员应对患者进行的评估、记录治疗）评谵妄，记录） 应采用-ICU或ICDSC评估） 采取预防谵妄的措施（维护患者定向力、维持睡眠周期、降低噪音、减少约束、早期活动等）。（ 2分） 4.知情同意 （5分）实施前，应当告知患者或家属相关事宜，并知情同意书） 评估、以及医嘱时间上的合理性） 三、重症医学科应开展镇痛镇静/谵妄持续质量改进）应当建立质量管理体系（1分）应当建立质量管理小组） 质量与安全管理小组应当定期镇痛镇静评价） 2.完成质量（分） 申报 每年至少完成一项质量改进计划 查看记录材料 总分（100分） 今后要做的工作 1、医院、科室有相关镇痛镇静制度 2、医院、科室对相关人员培训，有记录及培训治疗，有准入 3、每日进行镇痛、镇静、谵妄评估，并有护理、病程记录，用药效果、不良反应记录 4、镇静前要镇痛评分 5、现场考核评分工具熟练程度 6、成立质量管理小组，小组有工作记录，予质量持续改进。有不良事件申报体系 1