急性支气管炎肺部感染.docVIP

疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历 姓 名 阿提开姆·阿卜杜克热木 科 别 内科 住院号 2301 住 院 病 历 姓 名 阿提开姆·阿卜杜克热木 职 业 农民 族 别 维族 性 别 女性 工作单位 住 址 无 年 龄 25岁 阿瓦提乡8-3 籍 贯 新疆 入院日期 2012-11-14 2012-11-14 婚 否 已 婚 病史陈述者 本人 可靠性 欠可靠 主 诉：咳嗽、咳痰1年，加重1周。 现病史：患者于自述入院前1年前受凉感冒后出现咳嗽，开始为干咳一周后出现咳痰， 咳痰呈白色泡沫痰，痰量不多，晚上咳嗽为主，当时在私人诊所进行治疗（具体的诊断及治疗计划不详）病情明显缓解。进1周来上述症状再发而加重。为进一步诊断和检查今日来我院就诊，门诊以“急性支气管炎，肺部感染”为诊断收住我科。患者病程中神志情，精神清，饮食睡眠差，大便正常，痰中无带血。 既往史：否认肝炎、伤寒、结核、痢疾等急慢性传染病病史，否认外伤、手术及输血史。无药物，食物过敏史，具体预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于当地，生活条件一般，否认自然疫源性疾病及流行病地区居住史，无特殊毒物及放射线接触史，无饮酒吸烟嗜好史。 结婚史： 17岁结婚，有3个子女， 爱人及子女健康。 家族史：父母已故（死因不详），否认家族遗传病史，否认近亲婚配史，死因不 详，兄弟姐妹均体健。认家族性遗传病史、先天性疾病史。 疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录 姓名 阿提开姆·阿卜杜克热木 性别 女性 年龄25族别 维族科别内科 住院号 2301 体 格 检 查 体温；36.4 ℃ 脉搏：80次/分 呼吸20次/分 BP：100/70 mmhg 一般情况：发育正常，肥胖体型，神志清楚，精神清，无特殊病容，步入病房，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及五官：头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈对称，软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，对称。双肺呼吸运动相等，语颤均等，叩诊清音，双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。