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降钙素原(PCT)及临床应用 脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。 早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。 降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。 1 PCT简介 1．1 PCT主要的生物学效应： 目前尚无明确的结论； 主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。 1．2 PCT的检测方法和稳定性： 半定量和定量； 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。 1 PCT简介 1．3 PCT的正常值及参考范围： ① 健康人 ＜ 0.05 ng／ml。 ② 老年人、慢性疾病患者、不足10％的健康人 ＞ 0.05 ng／ml，最高可达 0.1 ng／ml，一般不超过 0.3 ng／m1。 ③ 脓毒症诊断界值：＞ 0.5 ng／ml； ④ 严重脓毒症和脓毒性休克：5～500 ng／ml之间； ⑤ 极少数严重感染 ＞ 1000 ng／ml。 2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议 2. 1 细菌感染 2．1．1 呼吸系统感染 PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。 约50％ 的细菌性肺炎PCT 0.5 ng／ml，28％的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ng／ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。 PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ng／ml)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。 疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。 严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。 初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。 2．2 病毒感染： 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2 ng／ml。 PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等) 。 建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3．1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断： PCT水平：脓毒症 ≥ 非脓毒症， 细菌性 ≥ 非细菌性。 脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。 如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。 目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5 ng／ml。PCT 0.05 ng／ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染 。 PCT检测时间窗(一般为起病3~6 h)。 急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12 h后复查。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3．2 PCT与血培养阳性率的关系： 血培养阳性PCT水平较阴性患者高。 PCT0.1 ng／ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100％，特异性80％。PCT在0.1～0.5ng／ml时排除血流感染的阴性预测值在87％ ～99％ 。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3．3 评估脓毒症严重程度和病情进展情况： PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 从0．5 ng／ml上升超过2 ng／ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。 超过2 ng／ml甚至大于10 ng／ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。 高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。 PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败， PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。 建议对下列患者监测PCT趋势： (1)监测和评估抗生素治疗效果： ①所有接受抗生素治疗的患者； ②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)； ③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。 建议对下列患者监测PCT趋势： (2)监测并发细菌感染的情况： ①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动