医疗机构健康体检申请书.docVIP

附件1 承德市医疗机构健康体检申请书 申请单位名称：河北承德县医院 （章） 法定代表人：吴家辅　　　　 （章） 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期: 2014 年 4 月 10 日 填表说明： 1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。 2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。 3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。 4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。 5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。 6、表3-1、表3-2、表4可复制。 7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。 8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。 表1　　 健康体检基本情况 医疗机构名称： 承德县医院门诊部（体检中心）