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北京大学医学短期交流项目申请表 【填表说明】1. 本表共2页，请用五号宋体字填写，并用A4纸正反面打印，请勿改变表格外观，请不要空项；2、未尽事宜，可后附页说明；3、若交流时间与冲突 姓名 性别 籍贯 照 片 （2寸，彩色免冠，近照） 所在学院 学号 健康状况 专业年级 政治 面貌 身份证号 手机 电子邮箱 指导教师（若有） 是否毕业年级 有无助学贷款：□有 □无 是否了解出访费用相关信息：□是 □否 成绩信息 学习成绩 上一学年平均学习成绩（绩点或百分制）： 排名（名次/班级人数）： / 上一学年综合素质成绩： 排名（名次/班级人数）： / 英语水平 需附证明材料复印件 考试 □TOFEL （成绩： ) □IELTS（成绩： ） □GRE（成绩： ） □CET-4 （成绩： ） □CET-6（成绩： ） 其他 口语 基本评价(20字)： 其他外语水平 掌握其他外语：□否 □是；掌握水平： (需后附证明材料复印件) 出访/交流/留学经历 （说明前往国家/地区、学校、时间、是否受资助及其方式、在外身份、使用语言等） 在校 学习情况 （请说明目前在校学习情况、所获荣誉和主要成果，研究生填写完成学科综合考试和开题报告等培养环节，博士论文研究方向和进展情况等） 在校 活动经历 （交流活动/志愿服务经历为主） 自荐理由 （需体现个人综合能力；职业素养、人文素养的客观描述，200字内） 个人承诺 本人承诺以上申请内容及附属材料均真实可靠。 申请人签名： 年 月 日 推荐意见 指导教师推荐意见（研究生适用） 导师签名： 年 月 日 院（系、所、中心）意见 学习成绩是否属实：□是 □否；是否同意推荐：□是 □否。 主管负责人签名： （单位公章） 年 月 日