出院归档病历质量评分标准.docVIP

出院归档病历质量评分标准 病案号： 床位医师： 总得分： 项目分值 评定标准及评分细则 扣分 得分 检查人 首页及楣栏 5分 1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分，填写错误每处减0.5分。 　 　 　 2、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。 出院（死亡） 记录 5分 1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核签名减1分。 2、出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）不全面减1-2分，无医师签名档减2分。 入院记录 25分 一般项目与时限1分 一般信息项目空白或填写错误每处减0.5分。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主诉 3分 1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。 　 　 2、主诉不能导向第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。 现病史 5分 1、现病史不能与主诉紧密