动态病例_new要点.doc

写在课前的话 动态分析就是回忆既往病例，患者发病、就诊和治疗的过程的情景重现。学员通过本课件的学习，应掌握病情多变而采取不同的诊疗方法，了解具有诊断意义的辅助检查。 一、动态病例1（急诊） （一）现病史 患者男,68岁，左侧胸痛1天，伴发热半天收住院。入院前1天因饮食不洁，出现腹泻水样便1次，呕吐2次，吐少许粉红色泡沫样胃内容物。随后出现持续性左侧胸部剧烈疼痛，深吸气时明显，伴轻度憋气，无咳嗽。就诊时体温38℃，无腹痛、寒战、呕吐、腹泻。 （二）诊断与处理过程 1．根据经验初步判断，可能为肺炎、心绞痛、肺栓塞或急性胃肠炎等；处理：请胸外会诊、继续留观、收住院等诊疗： （1）辅助检查：胸片、心电图、淀粉酶均正常； （2）药物治疗：抗感染（利复星、福德），改善冠脉循环（爱倍）； （3）会诊：由于暂无呼吸、胸外情况，建议继续观察，随诊。 2．入院检查 入院后（24h）查体：T 36.9℃，P 73次/min，R 24次/min，BP 130/75mmHg。气管轻度右偏，左侧呼吸运动减弱，左肺前胸叩诊过清音。左肩胛线肋以下为实音，呼吸音消失，心率76次/min心音低钝。腹壁隆起，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。 3．继续给予急诊治疗、复查胸部血管超声、复查胸片等诊疗： （1）腹部CT：中腹部可见大量小肠气影，（肠梗阻）； （2）WBC 12.3×109/L , N 96.3% , Hb 13 g/dl； （3）血脂 LDL 25,甘油三脂 28,间接胆红素 1.1，尿酸 10.2,钙 8.1,血糖19.8； （4）CPK249，ESR19mm/h，CRP160，支原体798（+）IgG 4.为了确诊不全肠梗阻、支原体肺炎或2型糖尿病等，复查X胸片示：左侧液气胸，肺压缩为30%；胸部CT：左下包裹性脓胸，左下肺叶不张，纵隔气肿，左侧液气胸，右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液。 本病例中胸外科会诊意见有哪些？ 5.为明确胸水是由肺炎旁积水、低蛋白所致、原发性液气胸还是其他原因所致，请胸外急会诊： （1）穿刺引流为血气胸； （2）胸水：浑浊，多核80%，单核 20%，PH 7.48，PO2 67.5 mmHg； （3）胸水培养：白色念珠菌。 6.根据胸膜的原发病变、肺炎相关性病变、消化系统的病变等，给予氏胸腔引流、外科手术、抗感染或支持疗法等对症治疗。 7.结论 （1）术中所见，食道中下段肌层裂开约6cm，粘膜裂开2.5cm； （2）术后复查食道造影——破裂处狭窄，（窦道）Boerhave综合征。 二、动态病例2（急诊） （一）基本情况 1.现病史 患者,男,75岁。主诉:阵发胸痛3天。患者于09年1月25日在晚饭时出现胸骨后绞痛,持续约1min后自行缓解,此后间隔0.5～1h胸痛发作1次,每次胸痛持续数秒至数分钟不等.曾含服速效救心丸无效。多于吞咽、喝水时出现，每日发作数十次，疼痛性质同上。 2.体格检查 （1）生命体征：BP 160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次/min，T 36.7℃； （2）一般状况：精神尚可，神清，自主体位，查体合作，言语流利； （3）心肺：双肺呼吸音略粗，未闻及明显啰音，心率60次/min，律齐； （4）腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/min； （5）四肢：四肢活动可，双下肢不肿； （6）神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出。 （二）诊断与处理过程 1.初步判断可能为循环系统疾病（如急性冠脉综合征、夹层动脉瘤等）、呼吸系统疾病（如肺栓塞、胸壁的病变等）、消化系统疾病（如食道痉孪、食道溃疡等）或其他疾病（如神经/肌肉软组织、心因性胸痛等）。 2.现病史应包括疼痛加重的诱因、疼痛缓解的因素、急诊治疗的效果等。 3.既往史 （1）2型糖尿病史10余年； （2）高血压病史20余年，血压最高200/100 mmHg； （3）冠心病史25年； （4）高脂血症史10余年； （5）胃溃疡病史40余年； （6）抑郁症史10余年； （7）1963年行胆囊摘除术； （8）2003年行前列腺电切术； （9）右眼白内障术后1年余。 4.初步检查应考虑心电图、心肌酶/血气或胸片等。急查心电图：QS波增宽，1导联的R波有顿挫现象，V1~ 4 T段抬高，T波向上，V5~6 T波倒置。 5.诊断 （1）胸痛（待查）； （2）糖尿病； （3）高血压； （4）抑郁症； （5）帕金森病； （6）低钾血症 6.治疗； 用药：爱倍、环磷腺苷、凯时、潘南金、泮立苏。做了相关的化验，请消化科会诊，最后在未明确诊断的情况下，收住综合科。 （三）会诊 1．消化科会诊(2009-2-3 1pm第1次) （1）胸痛（待查），建议：同意胃镜检查，由于胃镜检查有一定风险，家属同意后可行胃镜检查，随诊。 （2）