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ESC2015 指南：室性心律失常和心脏猝死的预防管理（中文版） 作者：Tylen Chen ?? 2015-09-04 字体大小： 本指南五大亮点分别如下： 1. 指南首次推荐将 DNA 分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。有助于识别发现导致结构性心脏病的遗传性因素及死者家属中心包疾病患者的早期诊断、早期干预和治疗。 2. 指南引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为Ⅰ类推荐的建议。例如，在使用β受体阻滞剂时出现复发性昏厥或多态/双向室速、且具有 ICD 置入风险或禁忌症的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。 3. 指南还指出，对部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入 ICD 的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用 ICD 治疗的年轻患者，皮下 ICD 可替代静脉除颤器。 4. 识别具有高猝死风险并可能从 ICD 中获益的缺血性心脏病患者是该指南的重要建议之一。MADITⅡ研究中 8 年的随访结果显示，射血分数 30% 以下或轻度/中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ类）的患者可从 ICD 中获益。故指南推荐，心梗之后 6~12 周后对左室功能进行重新评估以明确置入 ICD 的必要性。 5. 指南还强调应及早诊断可能导致心源性猝死的疾病，可在相关疾病患者或心源性猝死者亲属中进行相关筛查。 猝死患者尸检与分子解剖表现? 1. 研究患者猝死的原因以及心源性猝死是否继发于心律失常或非心律失常（如主动脉瘤的破裂），应建议做尸检。（I，C） 2. 尸检时，建议做标准的心脏组织学检查，包括左右心室横向切片的映射标记块。（I，C） 3. 对所有原因不明的猝死患者建议进行血液分析以及充分收集其他体液用于毒理学和分子病理学分析。（I，C） 4. 对所有怀疑有特定遗传性离子通道病或原发性心肌病的猝死患者，应进行尸检后致病基因分析。（IIa，C） 对疑有或已知室性心律失常的患者进行无创性评估 1. 静息状态下心电图：针对所有检查室性心律失常的患者建议在静息状态下做 12 导联心电图。（I，A） 2. 心电监护： （1）检查和诊断心律失常建议做动态心电图。评估 QT 间期和 ST 段的改变建议做 12 导联的动态心电图。（I，A） （2）检查是否由短暂性的心律失常引起的偶发症状时，建议佩戴心脏事件记录仪。（I，B） （3）当患者偶发症状（如晕厥）或疑有心律失常或当用传统诊断技术无法确定是否为心律失常引起的症状时，建议佩戴植入式心电监测仪。（I，B） （4）在心律失常患者中或有发展为致命性的心律失常高危因素的患者中，为了提高诊断心律失常性右室心肌病 (ARVC) 的效率，建议采用信号叠加心电图（SA-ECG）。（I，B） 3. 运动负荷试验 （1）对于患有室性心律失常的患者，若随着年龄的增加有中度或高度可能发生冠心病，或存在引发缺血性症状或室性心律失常时，建议进行运动负荷试验。（I，B） （2）对于已知或疑有运动导致的室性心律失常，包括室性心动过速，为了明确诊断和预后，建议患者进行运动负荷试验。（I，B） （3）对于已知因运动导致室性心律失常的患者，为了评估其对药物或消融治疗的反应性，考虑进行运动负荷试验。（IIa，C） 4. 影像学 （1）对所有疑有或已知的室性心律失常患者，建议采用超声心动图评估左室功能以及结构性心脏病的检测。（I，B） （2）对有高风险发展为严重室性心律失常或心源性猝死的患者，如扩张性肥厚性心肌病或右心室性心肌病的患者，以及有过急性心梗病史的患者或有心源性猝死相关遗传病患者的家属，应建议做超声心电图评估左右心室功能及结构性心脏病的检测。（I，B） （3）对于患有室性心律失常患者，若随着年龄的增加有中度可能发生冠心病及其相关症状，且常规心电图无法检测以下情况时（如用地高辛，左室肌肥厚，1 mm，静息时 ST 段下移，预激综合症，或左束支传导阻滞），建议患者采用运动负荷试验和影像学（运动应力超声心动图测试或核灌注 SPECT）检查是否有无症状性缺血。（I，B） （4）对于患有室性心律失常患者，若随着年龄的增加有中度可能发生冠心病及其相关症状，且患者无法进行症状受限运动试验时，建议采用药物应力试验和影像学检是否为症状性缺血。（I，B） （5）当超声心动图不能准确评估左右室功能和（或）心肌结构改变时，建议患有室性心律失常患者采用 CMR 或 CT。（IIa，B） 疑有或已知室性心律失常患者的有创性评估 1. 冠状动脉造影：对患有危及生命的室性心律失常患者，或有心源性猝死病史同时因年龄的增加有中度或高度可能发生冠心病及其相关症状的患者，建议采用冠脉造影以确定或排除阻塞性冠心病。（IIa，C） 2. 电生理检