急诊抢救预案第3章常用抢救技术_new重点.doc

第三章 常用抢救技术 第一节 气管插管术 1． 病人仰卧，头后仰，使口、咽、气管基本呈一直线。 2． 操作者在头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，使嘴张开，用左手持喉镜，顺右侧舌面插入，直到看到声门，可见暗黑色的气管（红色管为食道），再用右手持气管导管，顺喉镜轻柔插入过声门1cm左右拔出导管芯，再将导管旋转深入气管。 3． 置入牙垫，拔出喉镜，听诊两肺呼吸音是否对称。 4． 用长胶布妥善固定导管及牙垫。 5． 向导管套囊内注入适量空气。 6． 及时吸出分泌物，保持气道通畅。 第二节 环甲膜穿刺与切开术 一、适应症 各种急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，引起严重呼吸困难或窒息，来不及行气管切开或者需行气管切开，目前尚缺乏必要器械者。 二、禁应症 无绝对禁忌症。如已经明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下，则不宜行环甲膜穿刺。 三、操作方法 如病情允许，应尽量让病人取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。颈正中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针（或者环甲膜专用穿刺针）垂直刺入，注意勿用力过猛，一旦出现落空感即表明针尖已进入喉腔。或以刀片快速刺破环甲膜，插入任何可作通气用的导管。 四、术后处理 可经穿刺针接氧气管给病人输氧，待病情稳定后，应尽早作普通气管切开。 第三节 气管切开术 一、适应症 ①各种原因引起的喉梗阻造成呼吸困难。②各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。③各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 二、禁忌症 除明显出血倾向者应慎重使用外，气管切开术无特殊禁忌症。严重呼吸困难者、应在气管切开的同时随时作好气管插管准备，或在切开前先插管，以防止切开过程中突然发生呼吸停止。 三、操作方法 患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。不能仰卧者，取半坐位或坐位。但肩下仍需垫高，头向后仰伸。 用碘伏进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，检查手术器械，选择适当大小的气管套管。自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可少量浸润麻醉。紧急情况下可不予麻醉。用左手拇指和中指固定喉部，食指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，也可选用横弧形切口。切开皮肤，皮下组织及浅筋膜。用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。 甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若峡部较大影响手术操作，可沿峡部下绕与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩将峡部向上牵引，即暴露气管，将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管，以免损伤邻近重要组织)，触之有弹性，穿刺可抽到气体。先向气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽，然后用尖刀于第2～3环正中自下向上姚开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管蕊，套人内管，暂时用手指予以固定。若分泌物较多，应立即用连接吸引器的导管从套管内抽吸。 切口处理：检查气管前壁两例切口缘是否内翻。仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。固定气管套管，条带打结。皮肤切口上端缝合1～2针。剪裁合适的纱布敷料覆盖切口。术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等并发症。 第四节 深静脉置管术 一、适应症 1． 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 2． 需长期输液或静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用者。 3． 需经深静脉进行全肠外营养治疗者。 4． 监测中心静脉压。 二、插管途径 可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等。 三、穿刺针及导管 1． 针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再改用5～8 cm长的大口径簿壁穿刺针（或用配套的深静脉插管针）按细针定位方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉。 2． 管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。 四、操作方法 1． 锁骨下静脉穿刺 (1) 经锁骨上穿刺法：病人肩部抬高，头尽量转向对侧（一般选用右侧颈部进针）并显露锁骨上窝。消毒铺巾局麻后以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针杆保持水平或略向前偏15°，指向胸锁关节。通常进针1.5～2cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中进行，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。 (2) 经锁骨下穿刺法：体位及准备同上。取锁骨中点下1cm为穿刺点，一般多选用右侧。消毒、铺巾，局