循证医学概论课件.ppt

（七）实践EBM的误区 1.可忽视临床经验和直觉 2.不需要基础研究和病理生理学知识 3.可忽视临床技能如病史采集、体格检查等 4.最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析 5.实践循证医学一定会降低医疗费用 三、循证医学对疾病治疗产生的影响 （一）疾病治疗学的改进 （二）肯定某些治疗措施的疗效 （三）否定某些治疗措施的疗效 （四）发现某些治疗措施缺乏证据，需要进一步研究 （一）疾病治疗学的改进 经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标、室性心律失常等的变化 现代医学（循证医学）： － 大规模的临床试验结果，特别是RCT － 疗效判断指标：预后（终点）指标，如病死率、心血管事件发生率等 － 生活质量评价 － 卫生经济学评价 原始证据 整合证据 证据概要 临床指南 （二）肯定某些治疗措施的疗效 慢性化脓性中耳炎 － Cochrane 系统评价，24个临床试验，1660例患者 － 在改善中耳流脓和消除病原菌方面： * 抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效 * 局部使用抗菌素比全身使用更有效 * 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好 * 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 － 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。 －长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究。 冠心病和心肌梗塞 1.4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)：1994 CARE、LIPID试验 － 他汀类降低胆固醇治疗冠心病的二级预防试验 － 随机对照试验，4444例冠心病患者 － 心血管事件减少33％，病死率降低30％ 2.WOSCOPS (the West of Scotland Coronary Prevention Study Group)：1995 ASCAPS/TexCAPS (the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)：1996 － 他汀类降低胆固醇的冠心病一级预防试验 － 冠心病事件发生率分别降低：31％和37％ － 总病死率：WOSCOPS降低22％ 心力衰竭 1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） － CONSENSUS－I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival study） 病死率降低40％，心脏缩小，利尿剂使用减少 － SOLVD （Study of Left Ventricular Dysfunction) * Enalapril (up to 20mg/day) * 有益于有轻－中度症状，左室射血分数<35％的心衰患者 － Meta-分析： * 32个ACEI与安慰剂比较的随机对照试验，7105心衰患者 * 总病死率降低23％，死亡与再入院率的综合指标降低35％ － SAVE Trial （Survival and Ventricular Enlargement） AIRE Study （Acute infarciton Ramipril Efficacy） TRACE Study （Trandolapril Cardiac Evaluation） 使用ACEI，降低患者病死率和发展为严重心衰的危险性 推荐：在无禁忌症时，应作为治疗左心功能不全的一线药物。 2.?-阻滞剂 － CINIS-I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study I) 住院率降低34％，明显改善心功能 － CINIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) * 2600例心功III－IV级患者，左室射血分数<35％ * 在接受利尿剂和ACEI治疗，观察1.3年，病死率降低34％，再入院率降低20％ － MERIT－HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) *降低病死率，缩短住院日，提高生荐质量 推荐：在无禁忌症，心功III－IV级的心衰患者中，应考虑使用?-阻滞剂 心力衰竭 心力衰竭 3. 洋地黄类 － PROVED study and RADIANCE trial 揭示：地高辛可改善症状和左室功能 －