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地基与基础分部工程 质量验收监督抽查申报表 工程名称： 监督编号： 地基与基础分部工程质量验收文件 序号 资料名称 份数 监理审查情况 1 地基验槽记录 2 地基处理工程质量验收报告及检测报告 3 桩基基工程质量验收报告及其汇总表 4 设计变更单、技术核定单及其汇总表 5 原材料及试件抽样检验方案（附材料用量汇总表） 6 材料进场验收和见让取样送检记录表、见证取样送检方案 7 水泥、砖、钢筋、砂、石、外加剂、掺合料以及防水材料等出厂合格证，进场复检报告及汇总表，材料报审表 8 钢筋（材）连接试验报告及汇总表，焊条（剂）、连接件出厂合格证 9 砼、砂浆见证取样送检记录表 10 砼、砂浆配合比通知单 11 砂浆试块强度试验报告及汇总表，砂浆强度合格评定 12 砼标准养护试块、砼同条件养护试块试验报告及汇总表，砼强度合格评定 13 砼抗渗试块试验报告及汇总表 14 同条件养护试件温度记录 15 底模拆除时砼试块强度报告及底模拆除报批表、模板安装验收报审表 16 预拌（商品）砼出厂合格证、进场验收单、发货单及汇总表 17 框架（剪）结构构造柱与梁连接的隐蔽验收记录，设计单位出具的连接大样图及说明 18 沉降观测方案 19 钢筋后锚因抗拔检测方案及检测报告 20 地基与基础分部工程质量评估报告 21 停、复工通知单、整改通知单、整改完成报告、整改复查报审表 22 质量问题（事故）处理资料（处理方案、验收记录）、不合格材料、试件报告及处理资料 23 建筑工程隐蔽验收记录、工程检验批、分项工程质量验收记录 24 建筑工程施工许可证、建设工程规划许可证 25 施工图审查备案通知 26 分包单位资格报审表 27 旁站监理记录，监理日志 28 设计文件及规范规定的其他验收资料 监理核验情况 1、地基与基础分部工程是否已完成施工图设计各项内容，其中有地下室（或半地下室）的工程，地下室隔墙、构造柱等是否已全部施工完成： 是□ 否□ 2、施工图审查意见的回复是否已执行： 是□ 否□ 3、地基与基础分部工程实体质量及资料是否经施工单位自检合格并报监理单位检查验收通 过： 是□ 否□ 4、历次监督抽查提出的问题是否已整改完毕，监理工程师是否已在《工程质量安全监督记录》上记录整改完成情况并签字认可： 是□ 否□ 5、《整改通知书》或《停工通知书》提出的问题是否已整改完毕： 是□ 否□ 6、不合格的材料或试件是否已处理完毕： 是□ 否□ 7、《监督工作计划书》规定的质量安全监督抽查部位是否存在漏监： 是□ 否□ 8、沉降观测方案是否已出具： 是□ 否□ 9、地基与基础分部工程质量评估报告是否已出具： 是□ 否□ 10、地基处理工程质量验收报告是否已出具： 是□ 否□ 11、桩基础工程质量验收报告是否已出具： 是□ 否□ 监理单位对资料及实体质量检查验收情况： 结论： 同意申报监督抽查 □ 不同意申报监督抽查 □ 总监理工程师签名： （盖章) 年 月 日 施工单位自查意见及结论： 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位审查意见及结论： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位审查意见及结论： 建设单位负责人： （公章） 年 月 日 监督单位审查意见及结论： 项目监督工程师： 监督站负责人： （公章） 年 月 日 备注： 1、监督员到达施工现场，首先核查人员到位情况：对照《工程项目相关责任人员备案表》和施工、监理单位压证登记表、