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附件3 糖尿病患者自我管理状况调查
致社区糖尿病自我管理小组居民书
各位居民：
我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
知情同意书
本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：
调查者签名：
糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）
填表说明：
调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
编码原则：编码由位阿拉伯数字组成，从01至顺序编号。将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。出生：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4月2日，应填写如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。?????
调查日期： 年 月日????????
Name 姓 名：
Add. 家庭住址：
Tel. 联系电话：
一般情况
B1.您的性别： 男 女 B1?
B2.出生日期： 年 月 日 B2????????
B3.您家庭居住地： 城镇 农村 B3?
B4.您的文化程度： B4?
小学及以下 初中 高中/中专/技校 大专 本科 研究生及以上
B5.您本人的月收入状况（元）： B5?
无固定收入 1000以下 1000至3000 3000至5000 5000以上
B6.您医疗费用的支出方式是： B6?
公费医疗 职工医保 居民医保 农村合作医疗 商业医疗保险 自费
B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久 B7?
尚未确诊 一年以内 一年到三年 三年到五年 五年以上
B8.您确诊的糖尿病类型是 B8?
1型 2型 其他（请注明） 不清楚
B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为 B9?
没有发生 1次 2次 3次及以上 不记得
B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10?
没有 有 B101. 糖尿病肾病 是 否 B10.1?
B102. 视网膜病变 是 否 B10.2?
B103. 糖尿病神经病变 是 否 B10.3?
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