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围手术期血压管理 南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年 麻 醉 无痛 无意识 肌肉松弛 记忆缺失 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征 生命体征监测 CNS 呼吸 循环（心率、血压…） 内环境 …. 血 压 血管内的液体对侧壁的压力。 心肌收缩泵血产生压力（差）。 压力差克服阻力产生流量。 血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。 决定血压的因素 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量 外周血管阻力 心脏排血能力 心率 CO=HR*SV 严重心动过缓使心排出量下降 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。 心脏排血能力 窦性心律 心房收缩的作用 心房收缩对血压的影响 心房收缩对血压的影响 心脏疾病与心率 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。 传导系统疾病 A-V传导阻滞（P-R间期） 心室增大、束支传导阻滞 扩张性心肌病：左右心室同步起搏 心包缩窄或填塞 舒张受限 心室充盈依靠前负荷 SV恒定 CO依靠心率 心率不能慢，前负荷不能低 心肌收缩力 心肌缺血 心衰 罢工 维持冠脉血流 血容量 回心血量决定心排出量 血容量决定回心血量 血容量 ≈ 7% 体重 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。 血容量不足 血压 CVP PCWP TEE: LVEDV（LVEDP) SVV 血压过高 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 脑血管破裂出血 高血压脑病 血压过低 压力不足，不能克服阻力 组织供血不足(flow 不足） ----脑：头晕、眼前发黑、中风…. ----肾：肾小球滤过不足，尿少…. ----心：窦房结—过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒… 临床病例1 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。 术后5小时病人不苏醒。 临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。 体温：36.6℃ 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮 临床病例1 内环境(?)?血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 尿量：尿袋200ml。 临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。 冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。 全身组织器官 血压下降?“正常”，组织灌注压不足； 脱水，容量不足，组织灌注不足； 组织缺血、缺氧，无氧代谢； 代谢性酸中毒； 全身组织器官 血压↓? 脑血流↓? 苏醒延迟。 血压↓?肾血流↓?尿量↓。 血压↓ ?组织灌注↓?酸中毒。 血压↓ ?冠脉灌注↓，心梗、心率失常。 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。 高血压病人的麻醉（例2） 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。 高血压病人的麻醉（例2） 是否延期手术（血压能否进一步控制）？ 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。 高血压病人的麻醉（例2） 硝普钠降压---观察病人状态； 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创） 结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕. 重复降压后再次发生类似表现。 高血压病人的麻醉（例2） 术中血压维持在此水平或以上； 术后3h病人清醒。 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。 高血压病人的麻醉（例3） 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。 精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。 高血压部分由疼痛引起？延期手术？ 高血压病人的