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急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部CT检查 急诊腹部CT：对比2014-3-21腹部CT： 胆囊明显增大并周围渗出，考虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。 不均匀脂肪肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（bosniak I级）较前无著变。 再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入ICU。 要点 年龄相关问题在很大程度上被忽视 血糖控制目标 低血糖 并存疾病的影响应该定期进行全面评估 治疗对于70岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食 需要进一步研究 老年糖尿病诊疗措施专家共识 （2013版） 老年糖尿病疾病特点 1 、患病率高，致死率、病死率高 我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近50%； 2、餐后血糖升高多见 新诊断的老年糖尿病患者单纯餐后血糖升高者占60%左右； 3、常合并多种代谢紊乱，合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合 征）多伴有并发症和合并症 二、老年糖尿病治疗策略的优化 （一）综合评估的策略 1. 了解患者的血糖控制水平： 2.了解患者自身糖调节能力： 3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖： 4. 通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査： 5.评估患者的自我管理水平： （二）“四早”原则 1.早预防 2.早诊断 3.早治疗 4.早达标 （三）个性化控制目标的制定 三、老年糖尿病降糖治疗的措施 （一）重视基础治疗 （二）合理应用降糖药 （三） 二甲双胍的不良反应 二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒（Metformin-associated lactic acidosis，MALA)是罕见的不良反应 发病率 1–5 例/100,000 ； 某些老年患者不会发生MALA，可从二甲双胍治疗得到获益； 值得注意到 是，30%以上长期服用二甲双胍的患者会因为影响Vitamin的吸收而发生Vit B 12缺乏 噻唑烷二酮类（TZDs） TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好 水钠潴留和下肢水肿使其应用受限 避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者 糖苷酶抑制剂 降糖作用较其它药物弱 可引起胃肠道不良反应 低血糖反应少 糖苷酶抑制剂使用注意事项 但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时，可能会出现血糖峰值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖； CCr ≤24 mL/min时不应使用； 体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应150 mg/日； 使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能，避免在肝硬化患者使用 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 低血糖风险小 血糖控制平稳 检测淀粉酶 使用前评估肾功能并定期复查 胰岛素 尽管存在较高的低血糖风险，大多数T2DM患者最终需要胰岛素治疗 老年患者由于认知功能下降，自我给药困难，选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数； 在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性 胰岛素的剂量不需足量，如起始剂量全天用量0.25 U/kg； 必须牢记：随着年龄的增长，老年患者对胰岛素的需求量逐年下降 GLP 1类似物 作用机制多样，包括： ↑ 葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素的反应，调节胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，通过引起中枢饱腹感而减少进食等 在老年人中的应用研究不多 面临自我给药的困难 不良反应包括恶心和腹胀、胰腺炎 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗 老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风险的基础上，应根据老年糖尿病的特点，选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响，并监测相应指标，及时调整治疗。 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗 1.控制高血压： 2.控制血脂异常： 3.体重管理： 4. 控制高尿酸血症： 5.血管活性药物： 6.其他心血管危险因素的控制： 五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题 老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症，也有其他心血管危险因素所致脏器损害，治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素。 1. 心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）： 2.缺血性脑梗死: 3.下肢动脉闭塞： 4. 糖尿病足： 5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭： 6.糖尿病视网膜病变与失明： 7. 糖尿病外周神经病变： 8.老年骨质 疏松症与关节病变： 9.联合用药需注意药物间的相互作用： 10.老年糖尿病存在的其他问题： 11. 老年糖尿