临床科室医院感染管理质量考核评分标准.docVIP

临床科室医院感染管理质量考核评分标准 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 （一） 制度建设 10分 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 5分 查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 2.4医院感染手册完成情况 5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分 未完成扣3分 （二） 无菌原则 10分 严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 10分 实地查看 一项不合要求扣2分 （三） 消毒隔离 20分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 10分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣1分 （四） 标准防护 10分 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10分 实地查看，每项次不合格扣1分 （五） 感染 病例管理 10分 1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告， 3.医院感染发病率≤10 %。 10分 每项次不合格扣2分 （六） 消毒 效果检测 10分 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 10分 每项次不合格扣扣1分 （七） 医疗废物管理 10分 1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 3. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4. 登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交 5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 6. 生活垃圾不得混入医疗废物 10分 查看记录，实地查看 1-5一项不合要求扣1分 6不合要求扣2分 （八） 手卫生规范执行情况 10分 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 确保消毒剂的有效使用浓度。 定期进行手的细菌学检测 10 分 实地查看，不符合要求一项扣1分。 （九） 多重耐药菌感染病例的管理 10分 发现多重耐药菌感染病例应及时报告。 对感染病例及时落实防控措施。 对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、